Einzigartigkeit der Sehbehinderung im Kindesalter

Im Fachbereich der Sehbehindertentherapie sind die Kinder in den westlichen Ländern eine Minderheit. Im Gegensatz hierzu bilden sie in den Entwicklungsländern die Mehrheit. Zum Beispiel in Kenia, wo die Hälfte der Bevölkerung (35 Millionen) jünger als 16 Jahre ist, gibt es mehrere Tausende von sehbehinderten Kindern. Misst man die Sehbehinderung in Jahren anstatt in der Anzahl der Kinder, so hat man ein genaueres Bild von Ausmass des Problems in der Entwicklung und Erziehung/Ausbildung dieser Kinder, welches sich von den Bedürfnissen der sehbehinderten Erwachsenen stark abhebt.

Die Bedürfnisse der sehbehinderten Kinder zwischen 0 und 18 Jahren weisen individuelle Unterschiede auf, sowohl in Frühförderung/Frühbetreuung, Untersuchung und vergrössernden Sehhilfen. In westlichen Ländern ist Mehrfachbehinderung bei Kindern viel gewöhnlicher als bei den Erwachsenen. Mehr als 60% der Kinder haben wenigstens eine andere Behinderung und manche haben viele Behinderungen oder eine chronische Krankheit.

Der Hauptunterschied zwischen Erwachsenen und Kindern ist mit der Tatsache verbunden, dass die Kinder sich noch in Entwicklungsperiode befinden. Sie bauen die Konzepte und Tätigkeitsstrukturen auf Grund der subnormalen visuellen Informationen auf, während die meisten sehbehinderten Erwachsenen früher normales Sehen hatten und dadurch auch Weltbild und Lebenserfahrung eines Normalsehendens entwickeln konnten. Diese Verschiedenheit sollte in den Definitionen der pädiatrischen Sehbehinderung einfliessen.

Die Sehbehinderung der Erwachsenen für internationale Rapporte ist von WGO durch Distanzsehschärfe und Gesichtsfeld definiert worden: Sehschärfe weniger als 6/18 (0.32) oder Gesichtsfeldt weniger als 10 Grad von dem Fixationspunkt. Die WHO/ICEVH Konferenz in Bangkok im Jahre 1992 betonte doch, dass diese Werte nur in den Rapporten gebraucht werden sollen. Die Bedürfnisse der Frühbetreuung, der optischen Hilfsmittel und der Sonderpädagogik soll auf einer gründlichen Beurteilung aller visuellen Funktionen und Mehrfachbehinderung geplant werden.

Schwierigkeiten in der Bestimmung der Sehbehinderung im Kindesalter

Die Sehschärfe für Rapporte ist Distanzsehschärfe, die auf einer Entfernung von vier Meter gemessen werden sollte und zwar mit einem Reihentest. Dies ist möglich in der Untersuchung der Schulkinder. Kleinkinder und mehrfachbehinderte Kinder muss man viel näher und mit Einzelsymbolen untersuchen. Diese jedoch präsentieren einen um mehreren Reihen besseren Visuswert als der Reihentest. In der Untersuchung der Säuglinge und Kinder innerhalb früher Entwicklungsstufen muss man anstatt Optotypentests Gittersehschärfe messen, die eine viel grössere Fläche im Gesichtsfelds misst und dadurch viel besser als Optotypensehschärfe sein kann, wenn beide gemessen werden können. Dadurch ist die Sehschärfe nicht eine anwendbare Bewertungsweise der Sehleistung, speziell im Vorschulalter.

Das Gesichtsfeld eines Kindes zu messen ist oft noch schwieriger als die Sehschärfe. Die zwei basalen Messmethoden fügen sich schlecht in die pädiatrische Untersuchung. Deshalb ist es wichtig, andere Methoden zu entwickeln.

Der Einfluss der Sehbehinderung an die Entwicklung

Die Einwirkung der Sehbehinderung variiert in verschiedenen Altern. In den Säuglingen sieht man die Entwicklung oft in allen Gebieten der Entwicklung: Bonding (=frühe emotionale Verbindung zwischen dem Kind und den Eltern, attachment), frühe Interaktion, motorische Entwicklung, sowohl Augenmotorik als auch Kopfhaltung, Augen-Hand-Koordination und grobmotorische und feinmotorische Entwicklung, Entwicklung der spatialen Konzepte, der Sprache, alltäglicher Lebensfertigkeiten, soziale Fertigkeiten und speziell Kommunikation mit anderen Kindern. Bei allen diesen speziellen Schwierigkeiten kann man durch Frühförderung/-betreuung die Behinderung vermindern, oft kann man sogar normale motorische und sprachliche Entwicklung reichen. Die Kommunikation ist und besteht als das schwierigste Problem der meisten sehbehinderten Kinder.

In den Kleinkindern soll man alle erwähnten Funktionen bewerten. Im Schulalter kann man den Einfluss der Sehbehinderung gleich wie in der Untersuchung der Erwachsenen in den vier wichtigen Funktionsgebieten beurteilen: Kommunikation, alltäglichen Lebensfertigkeiten, Orientierung und Mobilität und fordernde Naharbeiten. In jedem dieser Funktionsgebiete benutzt ein Kind entweder Techniken der Blinden, die der Sehbehinderten oder die der Normalsehenden. Die Anwendung der Techniken variiert in verschiedenen Aufgabenbereichen. Zum Beispiel, ein Kind mit begrenztem Gesichtsfeld ist in der Orientierung auf den Blindenstock angewiesen, kann aber ohne Sehhilfe lesen.

Wenn man für die Blindentechniken drei Punkte, für die Techniken der Sehbehinderten zwei Punkte und für die Techniken der Normalsehenden ein Punkt wertet, besteht eine Variation zwischen 4 und 12 Punkten, was ausreicht, um die verschiedenen Stufen der Sehbehinderung zu beschreiben. Dadurch sind die verschiedenen Kategorien die folgenden:

  • Funktionelle Blindheit 12 Punkte
  • "profound" Sehbehinderung 10-11 Punkte
  • schwere Sehbehinderung 8-9 Punkte
  • "moderate" Sehbehinderung 6-7 Punkte
  • "milde" Sehbehinderung 5 Punkte

Anhand dieser Beurteilung ist mit 4 Punkten keine Sehbehinderung zu rapportieren, doch kann es trotzdem sein, dass das Kind sonderpädagogische Massnahmen benötigt. In den Rapporten der Kleinkinder kann man die alltäglichen Lebensfertigkeiten und Naharbeiten als eine Funktion zusammenbringen. Hierdurch ergibt sich eine Variation zwischen 3 und 9 Punkte.

Um die Untersuchung zu machen, muss man die verschiedenen Techniken der sehbehinderten Kindern kennen. Dies ist ein Gebiet der Sonderpädagogik, nicht das der Medizin. Dadurch ist das sonderpädagogische Wissen ein wichtiger Teil der Untersuchung. In der Untersuchung der mehrfachbehinderten Kinder braucht man auch physiotherapeutische und ergotherapeutische Kenntnisse. Teamarbeit ist unentbehrlich und baut sich auf gründliche klinische Untersuchungen der Augenärzte und pädiatrischen Neurologen, wo diese Konsultationen möglich sind.

Auf Grund des Mangels an Augenärzte muss man in den Entwicklungsländern oft die Sehfunktionen ohne Kenntnisse der Diagnose oder anatomischer Befunde des Augenhintergrundes bewerten. Dann sind die alten subjektiven Sehtests nützlich, um mehr von Refraktion und von der Funktion der hinteren Sehbahnen zu lernen. Die Beobachtungen macht man während der primären Untersuchung, der Therapien, beim Spielen und den Schultätigkeiten. Um Tätigkeiten zu beobachten, ist es wichtig, Fragebögen zu benutzen, die je nach dem lokalen Verhältnissen geändert werden sollen. Beobachtungen dieser Art liefern nützlichere Information als eine klinische Untersuchung, die nur ein Teil des Formsehens misst, ohne Farbensehen oder Bewegungssehen zu bewerten.

Die funktionelle Untersuchung hat als Ziel, eine klare Beschreibung des Sehens für diese verschiedenen Tätigkeiten zu geben. Kommunikation ist die wichtigste Funktion, die visuelle Informationen im Bereich von niedrigen Kontrasten benutzt. Um die Entfernung zu messen, in welcher das Kind das Gesicht sehen kann, wurde der Hiding Heidi Test entwickelt. In der Kommunikation mit den Sehbehinderten vergessen wir oft diese Schwierigkeit und sind zu weit von dem sehbehinderten Kind entfernt. Auch verbessern wir die Kontraste unseres Gesichtes nicht. Solche Kommunikation ist so sinnlos und unfreundlich wie Flüstern zu einem Gehörlosen. Jedoch ist es ausserordentlich schwierig Lehrer(innen), Therapeuten und Familien davon zu überzeugen, dass man näher herankommen soll und besseren Kontrast durch Konturstift, Lippenstift und Augen-Make-up hervorrufen sollte. In der Schule sollten die Lehrer(innen) wissen, von welcher Entfernung Ausdrücke gesehen werden können, um die visuelle Kommunikation mit deutlichen sprachlichen Erklärungen zu unterstützen. In der frühen Interaktion ist die visuelle Kommunikation normalerweise der wichtigste Kommunikatiosweg und dadurch wird die Kenntnis über das Sehen für Kommunikation noch wichtiger.

Wenn ein Säugling eine schwache oder gar keine Akkommodation entwickelt, sieht es aus, als schaute es durch den Erwachsenen, nicht zu ihm. Da wir einen festen Blickkontakt als ein Zeichen von normaler Interaktion brauchen, sind diese Säuglinge im Gefahr als autistisch diagnostisiert zu werden. In vielen Fällen ist es möglich, mit Lesebrillen die normale Kommunikation zu unterstützen.

Niedrige Kontrastempfindlichkeit und Sehschärfe können verursachen, dass ein Kind die Ausdrücke schlecht sieht, dadurch auch den Inhalt der Visuellen Kommunikation nicht versteht und deshalb emotionell "kühl" erscheint. Ausdrücke zu lernen, ist ein wichtiger Teil der Frühförderung. Dies kann man spielerisch mit kontrastreichen Bildern, taktilen Bildern, durch Abtasten der Gesichte während verschiedener Ausdrücke und auch mit vergrössernden Spiegeln erlernen. Während dieser Spielsituationen können das Kind und die Eltern und Therapeutin kontrastreiche Schminke verwenden. Obwohl die visuelle Kommunikation im Jugendalter ebenso wichtig ist wie bei den Kleinkindern, ist Kommunikation in vielen Blindenschulen und Integrationsprogrammen im Lehrplan nicht vorhanden.

Orientierung und Mobilitätstraining für Blinden ist ein wohl bekannter spezieller Lehrbereich. Die sehbehinderten Kinder, die ihr Sehen in einigen Situationen benutzen, in anderen aber Blindentechniken anwenden, brauchen ein ganz speziell entwickeltes Programm. Da die Kinder unterschiedliche Sehfunktionen und dadurch grosse individuelle Variationen in ihren Orientierungs- und Mobilitätstechniken haben, muss man mit den Kindern Umgebungen studieren. Erst in realen Situationen erfährt man, welche Details das Kind sehen kann und welche Täuschungen hervorrufen. Die Beobachtungen der Mobilitätstrainer während der Übungen geben wichtige zusätzliche Informationen, speziell im Bereich der Bewegungswahrnehmungen im Strassenverkehr.

Der Wert normales Hören in Orientierung und Mobilität kann nicht überschätzt werden. Das Gehör, symmetrisches Hören, sollte immer als die wichtigste kompensatorische Sinnesfunktion genau untersucht werden. Die Audiologen verstehen nicht immer, dass einseitiger Gehörverlust in einem sehbehinderten Kind eine stark einschränkende Mehrfachbehinderung verursacht, da die auditive Orientierung unsicher ist.

In Unterrichtung und Lernen der alltäglichen Fertigkeiten in der Schule und zu Hause müssen die sehbehinderten Kinder näher als andere Kinder die Tätigkeit beobachten. Ob sie vergrössernde Sehhilfe brauchen, muss als ein Teil der klinischen Untersuchung festgestellt werden. Schutzgläser sind oft unentbehrlich. Sie sind auch anders notwendig, speziell im Kleinkindesalter, wenn die Kinder noch nicht die Gefahren der Umwelt kennen.

Unsere klinische Untersuchung besteht hauptsächlich aus der Überprüfung der fordernden Naharbeiten, Lesen und Schreiben. Genauso wie bei den alltäglichen Lebensfertigkeiten ist es wichtig den Nahvisus genau zu bestimmen. Es kommt häufig vor, dass nur die Grösse des kleinsten Texts, der noch gesehen wird, in einer sehr kurzen Entfernung gemessen wird. Da bemerkt man nicht, dass der Nahvisus viel schlechter sein kann als der Distanzvisus. Das meint, dass das Kind geometrische Vergrösserung ausübt, um ein grosses, unscharfes Bild auf der Netzhaut zu schaffen, das mit Lesebrillen scharfer gemacht werden konnte. Kortikale Störungen verursachen oft vermehrtes Crowdingeffekt und dadurch einen schlechteren Lesevisus als Distanzvisus, was auch nicht allgemein bekannt ist.

In der Untersuchung für Frühförderung/Frühbetreuung und für Förderung der Schüler ist es nicht genug die Stufe der Sehbehinderung zu bestimmen. Man soll untersuchen

  1. wie das Kind das Sehen in jeder Tätigkeit benutz, die es jetzt beherrscht,
  2. wie viel Sehen es gibt für weitere Entwicklung der Funktionen und
  3. ob das Kind in der Familie ausreichend gefördert wird oder ob spezielle Massnahmen erforderlich sind.

Die Prognose der Sehbehinderung soll man auch einbeziehen, so dass neue Techniken früh genug erlernt werden. Der Gebrauch von komplizierten Hilfsmitteln, wie CCTV, Fernsehlesegerät, Computer oder starke Fernrohre muss oft mehrere Monate geübt werden, bevor die Hilfsmittel ohne Schwierigkeiten in der Schule gebraucht werden können.

In der Untersuchung der Sehfunktionen, des funktionellen Sehens, schauen wir sowohl rückwärts, um zu verstehen, was das Kind erfahren hat, an die heutige Situation und an die Zukunft, um bereit zu sein, einen richtigen Beschluss im Wahl zwischen verschiedenen Techniken und Unterrichtungsgebieten zu machen. Regelmässig repetiert geben diese Untersuchungen der Entwicklung der Kinder einen festen Grund.