Wann sollten und können wir Abweichungen der normalen visuellen Entwicklung vermuten



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Die frühe Diagnose einer Abweichung vor der normalen Visuellen Entwicklung ist möglich, wenn eine anatomische Veränderung der Augen oder der Sehbahnen vorhanden ist oder wenn unsere Beobachtungen eine Abweichung des altersnormalen visuellen Verhaltens entdecken.

Die für die Beobachtungen wichtigsten Zeitpunkte sind: direkt nach der Geburt, das Alter von sechs Wochen, sechs bis sieben Monaten, das Alter von10 bis12 Monaten und dann bei allen Zeitpunkten, bei denen das Kind neue visuelle Fertigkeiten zeigen sollte: Kommunikation in Kindergruppen, Interesse für Bilder und Bücher, Entwicklung der Auge-Hand Koordination, und speziell Zeichnen, Lesen, und Orientierung im Raum.

Die Reihenuntersuchungen begrenzen sich in vielen Ländern nur auf die Amblyopie und auf die Augenmotorik. Sie sollten jedoch auch die anderen visuellen Funktionen mit einbeziehen, da heute die Kleinkinder mit zerebralen Sehbehinderungen wenigstens 20 Prozent der Gruppe der sehgeschädigten Kinder ausmachen.


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Die Abweichungen von der normalen visuellen Entwicklung beobachten wir genau
1. in der Entwicklung der Kommunikation und Interaktion
2. in der motorischen Entwicklung und
3. in der Entwicklung der kognitiven visuellen Funktionen.


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Blickkontakt ist die wichtigste frühe Kommunikationsweise.


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Wenn Blickkontakt fehlt, brauchen die Eltern dringend Unterstützung und Hilfe, um ihr Kind zu verstehen.


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Die Akkommodation entwickelt sich normalerweise in den ersten Wochen und sorgt für ein klares Bild auf der Netzhaut des Kleinkindes während der Interaktion. Wenn sie fehlt, ist die Kommunikation oft schwer gestört, wie in diesem Fall, den einige von Ihnen schon gesehen haben. Wie viele von Ihnen? Da alle diese Videosequenz nicht gesehen haben, zeige ich sie noch einmal. Das Kind hatte keine Akkommodation und darum habe ich eine Nahbrille auf die kleine Nase gesetzt. Sie sehen auch in Dias (doch viel mehr eindrucksvoll im Video, das in der VorlesungsCD zu sehen ist), welch eine große Veränderung diese Brille hervorrief. Fehlende Akkommodation zu diagnostisieren und zu kompensieren ist äußerst wichtig.


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In der frühen Interaktion verstehen die Erwachsenen die visuelle Kommunikation am besten, die sprachliche Kommunikation kommt viel später. Durch die visuelle Kommunikation finden die Eltern und das Kind eine gemeinsame Wellenlänge, sie stehen miteinander im Einklang.


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Die Voraussetzung der visuellen Kommunikation ist, dass das Kind das Gesicht ausreichend sehen kann. Das können wir schon früh feststellen, mit Gittersehschärfe und mit den Hiding Heidi Bildern auf niedrigen Kontraststufen. In diesen Bildern von einer Videosequenz sehen wir auch, dass das Kind nicht nur das Gesichtsbild sieht, sondern auch mit normalem sozialem Lächeln reagiert. In diesem kurzen Moment waren mehrere Gehirnfunktionen auf einmal zu beobachten, visuelles Wahrnehmen, Wiedererkennen des lächelnden Gesichtsausdrucks und eine normale emotionelle und motorische Reaktion, also Funktionen fast aller Teile des Gehirns.


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Der Hiding Heidi Test erlaubt uns sehr frühe Beobachtungen der Wahrnehmung auf niedrigen Kontraststufen, auf denen die Information für Kommunikation und Wahrnehmen der Umgebung ist.


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Wenn ein Kind sehgeschädigt und gehörlos ist, ist die Dokumentation der frühen Interaktion mit Videoaufnahmen sehr wichtig. In den Videos kann man sehen und den Eltern demonstrieren, dass das Kind aktiv in der Interaktion ist. Die Eltern brauchen diese Versicherung, denn sie empfinden den abweichenden Blickkontakt als störend. Anhand von Videoaufnahmen können wir auch die Entwicklung der visuellen Kommunikation weiter verfolgen. Es ist weiter wichtig, dass das Kind auch taktile Informationen vom Sprechen, also die Vibrationen der Stimmbände und die Bewegungen der Lippen, erhält, was TADOMA genannt wird. Das Kind erfährt, dass in der Interaktion auch im Mund etwas vor sich geht.


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In diesem Fall wurden die Hiding Heidi Bilder nur auf einer Entfernung von 30 Zentimetern gesehen und nur bis zum 25 Prozent. Das heißt, dass die Erwachsenen sehr hohe Kontraste, gutes Make-up benutzen müssen, um gesehen zu werden. Dies ist etwas, was ich ganz besonders herausstellen möchte: niemand flüstert zu einem Gehörlosen. So dumm ist niemand. Doch täglich „flüstern“ wir visuell zu den sehbehinderten Kindern. So dumm sind wir alle!


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Die Risikokinder müssen besonders oft beobachtet werden. Sie sind Kinder mit Syndromen, die oft mit einer Sehbehinderung einhergehen, wie das Down Syndrom, alle Kleinkinder mit Hypotonie, speziell die Kleinkinder mit zerebralen Paresen, Kinder mit Asphyxie, Sauerstoffmangel, Kinder nach Enzephalitis, nach Unfällen, Kleinkinder mit infantilem Spasmus und Kinder mit Hydrocephalus. Eine große und wachsende Gruppe der Risikokinder sind Kleinkinder mit periventikulärer Leukomalasie. Die Frühförderung dieser Kinder sollte schon als ein Teil der Untersuchungen und Behandlungen im Krankenhaus beginnen.


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Hypotonische Kleinkinder mit zerebralen Paresen zeigen oft eine verspätete Entwicklung des Sehens. Der normale Zwillingsbruder ist motorisch aktiv, das Mädchen mit zerebraler Parese bewegt sich kaum.


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In einer Spielsituation mit der Therapeutin reagierte sie nur ganz in der Mitte des Gesichtsfeldes.


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Sie hatte keinen Blickkontakt gehabt, mit der Nahbrille aber konnte ich einen flüchtigen Blickkontakt beobachten.


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Mit Hilfe der Nahbrille entwickelte das Mädchen in einigen Wochen sowohl eine fast normale Kommunikation wie auch gute Auge-Hand Funktionen.


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Dann begann das Mädchen das linke Auge zu bevorzugen. Die Amblyopietherapie wurde zu einem Teil der motorischen Übungen. In diesen Übungen ist es wichtig sowohl, das amblyope Auge zu trainieren als auch die binokulare Anwendung der Augen zu stützen.
Sie sehen, dass die visuellen und grobmotorischen Übungen gleichzeitig vor sich gehen: einerseits erfolgen die Aktivierung des amblyopen Auges und die Aktivierung des hemianopischen Teiles des Gesichtfeldes, anderseits wird die gute Haltung beim Sitzen erlernt.


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Die Sehschärfe sollte man so früh wie möglich prüfen, vor allem, wenn das Kind ein Risikokind ist. Kleinkinder mit normalen kognitiven Funktionen können das Spielen mit dem dreidimentionellen LEA Puzzel schon im Alter von elf Monaten beginnen und dann oft im Alter von weniger als 18 Monaten zum ersten Mal untersucht werden. Kinder mit Down Syndrom, wie dieses Mädchen, brauchen mehr Zeit, können aber oft im Alter von zwei bis drei Jahren die Untersuchungsspiele leisten...


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.. wie in diesem Fall, in dem die Sehschärfe mit den LEA Spielkarten untersucht wird.


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Die Spielkarten passen gut zu allen Therapiesituationen, speziell gut auch zur Logotherapie und Ergotherapie. Einzelne Symbole lassen schon die Entdeckung auf größere Unterschiede zwischen den Augen zu.


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Im Screeningnahtest sind die Reihen weit auseinander und dadurch ist der Test leichter als...


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...der Standardnahtest oder


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... die andere Seite des Nahtestes mit dicht gruppierten Symbolen.


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Bei Kinder mit zerebralen Sehbehinderungen kann man unterschiedliche Werte messen: z.B., mit einzelnen Symbolen 0,4, mit Screeningnahtest 0,2, mit Standardnahtest 0,1 und mit 50% Crowding 0,05. Ein so großer Crowding Effekt ist typisch für die Diagnose CVI, wenn das Kind normale Augen hat.


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Die neue WHO Publikation 03/91 empfehlt für Reihenuntersuchungen die Messungen mit Fern- und Nahtesten, was eine wichtige Verbesserung der Untersuchungen bedeutet, sowie die Anwendung der Abdeckprobe für die Auswertung der okulomotorischen Funktionen.


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Die Einzelsymbolteste werden nicht genannt. Sie sind jedoch in den pädiatrischen Untersuchungen unentbehrlich, speziell in der Entdeckung des „ zunehmenden Crowdings“ zusammen mit den Reihentesten.


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Im Alter von 10 bis 12 Monaten kann man schon Abweichungen von den normalen spatialen Wahrnehmungen diagnostisieren, oft werden sie zuerst von den Therapeuten beobachtet. Als dieser Junge zum Rande der Therapieunterlage kam, bleibt er dort als wäre er auf dem Rande eines Abgrundes. Das Wahrnehmen der Entfernungen, der Tiefe ist gestört.


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Das Wiedererkennen der Familienmitglieder ist auch eine Funktion, die schon im Alter von 10 bis 12 Monaten zu beobachten ist. Wenn ein Kind die Gesichter der Familienmitglieder nicht wieder erkennt aber zu den Stimmen reagiert, kann man eine Sehstörung vermuten, entweder eine schlechte Qualität des Bildes oder einen spezifischen Verlust des Wiedererkennens der Gesichter.


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Gesichter wieder zu erkennen, ist eine der vielen Wiedererkennensfunktionen des ventralen Stroms. Diese Funktionen entwickeln sich in unterschiedlichem Alter und werden am besten in Kindergruppen beobachtet. Die Lehrerinnen der Kindergarten könnten mehr der frühen Entdeckung teilhaftig werden.


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In der Untersuchung der Wiedererkennensfunktionen muss man erst aufklären, wie gut und klar die primäre Wahrnehmung ist. So z.B., wenn wir Widererkennen der Gesichter der Kinder und Lehrerinnen dieser Kindergruppe untersuchen, brauchen wir Bilder der Gesichter ohne andere Informationen, wir brauchen 2 oder 3 Bilder jedes Gesichts.


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Das Kind soll zuerst die Bilder zuordnen und die Paare der gleichen Bilder finden.


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Erst dann kann man fragen, welche Personen in den Bildern zu sehen sind. Dieses Kind erkennt nicht die fünf Kinder wieder, mit denen sie eine Stunde früher gespielt hat. Sie erkennt nicht einmal ihre Mutter wieder, was eine schwere Störung der visuellen Kommunikation verursacht.


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In gleicher Weise kann man auch das Wahrnehmen der Gesichtsausdrücke untersuchen. Dafür habe ich ein diagnostisches Spiel, das Heidi Expressions- Game designt.


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Von jedem Ausdruck gibt es zwei ganz gleiche Bilder und ein Bild, in dem Heidi eine Schleife hat. Wenn die Bilder von Heidi mit Schleife als dieselben Bilder gewählt werden, sagt man „Ja, richtig, Heidi hat die Schleife in beiden Bildern, aber wie sieht der Mund aus? Ist Heidi ebenso glücklich oder traurig in beiden Bildern?“ Wenn ein Kind nicht versteht, was man mit diesen Worten meint, da weiß man, dass man viel und Vieles zu tun hat.


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Wir benutzen visuotactile Bilder...


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... Spiele in Kindergruppen, Training mit vergrößernden Spiegeln, gutem Make-up und taktiler Untersuchung der Bewegungen während unterschiedlicher Gesichts- ausdrücke; Videos, Photos, alles, was das Kind benutzen kann, um klarere Wahrnehmungen zu entwickeln. Glücklicher Weise ist diese Agnosie eine der wenigen, in denen Training oft erfolgreich ist.


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Andere sehbehinderte Kinder können nicht sprechen und so werden Bilder in der Kommunikation gebraucht, oft bevor irgend einer weiß, wie oder ob das Kind die Bilder wahrnimmt. Dieses Problem ist überall wichtig geworden, da diese Bilder mit anderem kulturellen Hintergrund in allen Ländern gebraucht sind.


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Die Komponente des Bildes, Linienlänge und Linienrichtungen werden früh in den Wahrnehmungsprozessen „analysiert“ und weiter in die „höheren“ visuellen Sehrinden geschickt.


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Das Rechteckenspiel und...


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Das Briefkastenspiel sind einfache Spielsituationen, in denen wir sowohl die rein visuelle Wahrnehmung der Richtungen und Längen der Linien und die Auge-Hand Koordination untersuchen können.


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Auch wenn ein Kind in diesen Testsituationen normale Funktionen zeigt, kann es sein, dass andere Aufgaben unmöglich oder schwierig sind.


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In diesem Fall kann der Junge die parallelen Linien nachzeichnen, aber


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...ein Winkel und ein Kreutz sind ganz unmöglich zu zeichnen. Dieser Junge kann wahrnehmen und es auch aussprechen, dass seine Bilder nicht den meinigen gleichen, aber „die Hand macht nicht“, was er zeichnen möchte.


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Die rein visuelle Wahrnehmung kann ganz normal sein, aber die visuellen Informationen werden in den motorischen Funktionen nicht richtig benutzt, entweder in der Planung der Funktionen oder in der Ausführung der Pläne.


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Für eine frühe Diagnose der retinalen Degenerationen kann man die Zapfenadaptationszeit messen. Dies ist in der Frühförderung der tauben und gehörlosen Kinder speziell wichtig, da in dieser Kindergruppe Retinitis pigmentosa viel häufiger ist als bei den anderen Kindern.


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Eine frühe Erkennung der meisten Sehschädigungen ist möglich, wenn wir unsere klinischen Untersuchungssituationen und Reihenuntersuchungen benutzen, die Abweichungen von der normalen Entwicklung zu entdecken. Die Gruppen der Risikokinder sind wichtig und ihre spezifischen Probleme sollte man kennen.

Bei Kleinkindern sind die Beobachtungen der Entwicklung der Kommunikation, - bei Vorschul- und Schulkindern jedes Zeichen der Verspätung der kognitiven visuellen Funktionen wichtig zu entdecken. Und man kann es nicht oft genug betonen, dass eine Diagnose der autischtischen Züge oder der geistigen Behinderungen eine gründliche Untersuchung aller sensorischen Funktionen fordert, speziell die der visuellen und auditiven Funktionen.


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Diese diagnostische Arbeit ist möglich, wenn wir eine transdisziplinäre Arbeitsweise adoptieren.


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In einer halben Stunde sind wir durch 48 Dias geeilt und haben einige der Tatsachen genannt, die mit früher Entdeckung der Abweichungen vor der normalen visuellen Entwicklung zu tun haben. Eine frühe Entdeckung braucht nicht viel mehr zu kosten, als was wir heute für unsere Reihenuntersuchungen bezahlen. Diese Kinder haben wir schon gesehen, sie sind unter uns. Es heißt nur, sie früher zu entdecken. In der frühen Entdeckung haben die Orthoptistinnen und Orthoptisten, alle Therapeutinnen und Therapeuten und später Sonderpädagoginnen und –pädagogen eine entscheidende Stellung.


Nach dem Vortrag fragte eine der Teilnehmerinnen, wie man Akkommodation messen kann. Darum ist noch zwei Videos in dieser Vorlesung als Dia 49 und Dia 50 nachgetragen.

 

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Die Messung der Akkommodation ist mit dynamischer Retinoskopie leicht zu messen, wenn ein Kleinkind an das Fixationsobjekt fixiert. Ist die Fixation an dem Objekt, so variiert der Refraktion, wenn man das Objekt bewegt. Bringt man das Objekt näher, ändert sich die Refraktion in der myopischen Richtung. Hält man das Objekt neben dem Retinoskop, so ist die Refraktion entweder plano oder einwenig hyperopisch. Kleinkinder, die schwer sehbehindert sind und keine gute Fixation haben, sind schwierig zu untersuchen. Da kann man die Stimme der Mutter für Fixation benutzen.

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Wenn man keine Akkommodation messen kann, gibt es zwei Möglichkeiten: 1. das Objekt interessiert das Kleinkind nicht oder 2. das Kind hat eine schwache Akkommodation. Da kann man mit Nahbrillen oder mit Probelinsen untersuchen, ob das Kind visuell mehr aktiv wird. Viele von diesen Kleinkindern haben hypersensitive Gesichtshaut, wie auch dieses Kind. Da kann es leichter sein, die Probelinse vor den Augen des Kindes zu halten.

Die Videos dieses Vortrags sind in der PowerPoint Vorlesung-CD erhältlich (lea.hyvarinen@lea-test.fi).

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