De Lea Hyvärinen para el Curso en Madrid, Setiembre 2009.
Yemi rosao@annsullivanperu.org via Linda 4.5.2010

Procesamiento de la información visual

La discapacidad visual puede deberse a daño en los ojos y vías visuales que modifican la calidad de la información visual ingresando al cerebro, daño en las funciones oculomotoras y/o cambios en el procesamiento de la información visual en el cerebro. Todos estos cambios deben considerarse al evaluar el funcionamiento visual y ser recordados cuando se habla de los trastornos en el procesamiento porque los tres problemas pueden tener efecto simultáneo en el desempeño del niño.

Las funciones de las distintas partes de un cerebro normal están organizadas para apoyarse mutuamente. Así, por ejemplo, experimentamos el reconocimiento de lugares conocidos desplazándonos por nuestro ambiente, estando atento a la característica de la superficie por donde transitamos, sintiéndola debajo de nuestros pies, escuchando los sonidos del ambiente y estando conscientes de nuestros movimientos y equilibrio. Nuestras experiencias son multimodales, están compuestas de información que ingresa al cerebro a través de los sentidos y combinadas con información proveniente de las funciones motoras. Por ejemplo, combinamos la comunicación visual con la información auditiva en la comunicación, y utilizamos nuestra memoria y razonamiento para comprender estos mensajes visuales y auditivos. Los niños aprenden esta compleja coordinación experimentando tempranamente el juego constante, y la naturaleza previsible y segura de las rutinas. Los que no aprendieron a fusionar información de todas las modalidades pero las utilizan en secuencia, tienen un mundo muy distinto en comparación al de sus pares.

Tabla 1. Conductas típicas en niños con deficiencia en el procesamiento visual

La variación del funcionamiento visual del niño es la característica más común.
La pérdida de reconocimiento del rostro es uno de los primeros signos de daño al cerebro visual.
El niño prefiere conversar con un adulto a jugar en un grupo de niños.
No le gusta al niño los lugares concurridos y se pega a los padres; las playas y los costados de la piscina son los peores lugares si el reconocimiento de rostros es difícil.
Algunos niños aprenden a usar estrategias compensatorias que parecen extrañas. Por ejemplo, pueden reconocer a las personas por sus zapatos, por la forma de andar o por su auto a una edad donde ellos generalmente no se portan así.
El desarrollo del habla ocurre a menudo temprano como una función compensatoria.
El uso efectivo de la memoria es otra función compensatoria.
El niño empieza a dibujar y pintar posteriormente o nunca.
Los niños de visión normal usan los colores para reconocer más: “ la muchacha de chaqueta roja”, “la profesora de cabello rubio”.
Pueden aprender las letras pronto pero sólo leen correctamente las palabras cortas si el fenómeno de apiñamiento aumenta o la pobre fijación ocular es el problema.
Puede haber poco interés en programas infantiles o carrera de autos en la TV si la percepción del movimiento o de la figura está afectada, ya que el niño sólo escucha.
El contacto ocular puede parecer anormal: 1. El bebé/niño parece mirar la línea donde el pelo empieza (cuando está observando en realidad los ojos de la persona adulta, si hay un escotoma central en el campo visual). 2. Si la percepción del movimiento es anormal, la observación de los labios en movimiento puede evitarse.
La visión periférica puede usarse para localizar e identificar objetos (por los escotomas centrales).
Algunas veces el niño voltea la cabeza antes de agarrar. Que puede relacionarse con la pobre calidad del feedback del “mapa” visual.
El niño puede mostrar signos de problemas de interpretación espacial o dificultades para percibir las características de las superficies. Puede detenerse por las sombras como si fuesen umbrales.
Los niños con dificultades para orientarse pueden empezar a usar los nombres de calles, las puertas de salidas y aulas del jardín de infancia antes que sus compañeros.
El niño tropieza con los muebles si éstos se han movido o choca con ellos de un lado pero no del otro (si existe un déficit de atención o pérdida de campo visual).
El niño puede enojarse cuando alguien mueve sus juguetes o ropas incluso un poco, si detectar objetos individuales entre otros objetos o contra un fondo con dibujos es difícil y si el niño depende de memorizar el orden de los objetos.
‘Reacciones de pánico’, especialmente cuando ve a un perro pequeño, es típico en niños que tienen poca o ninguna percepción de los movimientos rápidos. Los niños con pobre percepción de movimiento tienden también a caminar más rápido que sus compañeros y tropiezan repentinamente con objetos grandes.

La larga lista de conductas aparentemente incoherentes de la Tabla 9.1 es una variante de los muchos cuestionarios utilizados en países europeos. Por lo general las respuestas para escoger son: “siempre”, “sobre todo”, “de vez en cuando” y “nunca”. Por tanto contestar el cuestionario es fácil y da al equipo de rehabilitación y educadores información sobre áreas de funcionamiento que necesitan ser investigadas minuciosamente. Las conductas no son diagnóstico porque se les puede relacionar con otras funciones distintas al procesamiento visual. Las discusiones durante el llenado de cuestionarios son una experiencia de aprendizaje importante para todos los miembros de equipo y padres del niño porque no se acuerdan a menudo de la conexión entre conductas y visión.

Durante la evaluación de niños con trastornos en el procesamiento visual, debemos preguntarnos mientras examinamos:

“¿Interfieren las funciones oculomotoras u otras funciones motoras con el uso de esta prueba?”
“¿Ha tenido el niño las experiencias visuales requeridas para entender la tarea?”
¿La calidad visual de este texto, dibujo o fotografía utilizada en la prueba se acomoda a las necesidades del niño, de manera que la calidad de la información visual para el procesamiento sea bastante buena?”

Cuando se evalúa a un niño, especialmente a uno con otra discapacidad conocida, estas preguntas son cruciales, si queremos evitar malos entendidos.

Tabla 2. PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN VISUAL

VÍA VENTRAL, Percepción y reconocimiento
Longitud de las líneas, orientación de las líneas, percepción y reconocimiento de objetos o figuras contra un fondo con dibujos (objeto-fondo/figura-suelo), cierre visual, detalles en las figuras, notar errores y detalles ausentes en las figuras, percepción de las texturas y características de las superficies, reconocimiento de rostros familiares y no familiares, expresiones faciales, lenguaje corporal, lugares bien conocidos, objetos concretos, figuras de objetos concretos, figuras abstractas de objetos de diferentes categorías (como los símbolos LEA), formas abstractas (como las letras romanas, otros caracteres y números), comparación con imágenes de la memoria, serie de figuras ‘Reading’, problemas visuales al copiar figuras, números, letras, palabras, efecto apiñamiento, líneas de texto escaneadas
Reconocimiento matemático y problemas espaciales

VÍA DORSAL, conciencia espacial y orientación en el espacio
Percepción del espacio cercano y lejano, orientación en el espacio, memorización de rutas
Percepción del movimiento en el Capítulo 8
Percepción de la profundidad
Percepción simultánea y simultanagnosia
Coordinación ojo-mano
Coger y arrojar objetos, Dibujar, mano libre,
Copiar de cerca/de la pizarra

OTROS PROBLEMAS COMUNES
Integración de la información sensorial
Sobrecarga visual y auditiva

En la evaluación de bebés y niños pequeños es indispensable que todos los asistentes observen e informen acerca de todas las funciones del niño. Es importante incluso en la edad escolar que haya un flujo constante de información entre la escuela, los padres y el personal médico de forma que los cambios en las funciones se puedan advertir a tiempo. Con demasiada frecuencia un nuevo síntoma se toma como característica de la discapacidad conocida y el diagnóstico de un nuevo trastorno es demorado, a veces con consecuencias que ponen en riesgo la vida. Parece que esto sucede a menudo en ambos extremos del nivel funcional, a niños con discapacidad múltiple severa y niños dotados con problemas complejos.

FUNCIONES DE LA VIA VENTRAL (algunos párrafos de mi libro)

¿Qué ve el niño en sus materiales escolares? Es la pregunta que debemos hacernos cuando el niño tiene dificultades para entender algunas tareas mientras otras las realiza muy bien. Las técnicas siguientes han sido útiles:

Pida que el niño lea los párrafos mencionando puntos y comas. A veces no son percibidos y por tanto cambia el contenido del texto. Los puntos sobre las letras “i”, “ä” u “ö” en los idiomas europeos y puntos o comas diminutas similares en muchos otros idiomas pueden escapar a la atención del niño o hay pequeños agujeros en el campo de visión central.
Pida que el niño describa las imagenes: el contenido en conjunto, los detalles y las relaciones entre estos. Si algunos faltan, averigüe si también sucede con otras figuras, en una misma parte de ésta, por confusión del color, etc.
Pruebe, si el niño puede percibir mejor el texto de una tarea cuando está impreso con espacios más grandes entre líneas y/o mayor espaciamiento entre las letras (mayor efecto de apiñamiento) o escrito a mano o impreso sobre papel blanco en vez de un papel con líneas o patrones cuadrados (interferencia de las líneas con el texto).

La mayoría de pruebas neurofisiológicas utilizan tarjetas con imagenes estándar que deben copiarse. A menudo esta tarea es muy difícil cuando se examina a niños preescolares y a otros tantos en edad escolar. La presentación de la tarea de un dibujo sobre una tarjeta impresa prueba simultáneamente varias funciones visuales: 1) percepción y reconocimiento de la imagen, 2) envío de la imagen como mapa visual para las funciones de la mano, y 3) coordinación visión-mano u ojo-mano. Cuando la imagen modelo se dibuja mientras el niño observa su desarrollo, damos a éste un modelo de funcionamiento. Es necesario algunas veces dibujar las formas junto con el niño utilizando la técnica mano sobre mano para familiarizarlo con la tarea. Cuando la función de la mano se ha aprendido, y luego la parte visual de la tarea, la exactitud del mapa visual puede ser determinada.

A.	B.

Figura 9.17. Dos copias de resultados en situaciones de prueba usadas a menudo, una prueba neuropsicológica como parte de la evaluación coordinación ojo-mano.

En la Figura 9.17 se muestra al niño cómo trazar tres líneas paralelas, y después él hace lo mismo. Posteriormente, copia una cruz, y luego, un ángulo. Si estas formas se copian con el mismo éxito, entonces pueden utilizarse formas más complejas. En la Figura 9.17A, se muestra el resultado normal de un adolescente que ve con un solo ojo. La agudeza visual es 0.12 (6/50, 20/160), sensibilidad a bajo contraste, visión del color normal, hemianopia izquierda y hemiparesia pero sus funciones eran apropiadas a la edad en esta tarea.

En la figura 9.17.B, el resultado es típico de un niño con diplegia con aparentes dificultades en las funciones de la mano. Observe la dificultad al dibujar un ángulo, donde dos líneas se unen a una débil. No había dibujado antes de la edad escolar y muy poco en la escuela. La dificultad con el dibujo de un ángulo es común: el primer ángulo no es un ángulo; el punto de intersección de las líneas está ausente. Puesto que el niño no entendía, cómo las dos líneas se podían encontrar, se le explicó como una función motriz: “Trazas una línea, como me ves hacer, luego te detienes y después de eso trazas otra línea desde ese punto”. Después de la explicación el niño podía dibujar un ángulo usando su memoria motora pero no del mismo tamaño que el ángulo modelo. También este niño tuvo dificultades para copiar los ángulos cuando se giró la línea de rotación (Tabla 9.11)

Las tareas de matemáticas exigen un espacio visual estable donde se utilizan los números y buen reconocimiento, nombramiento correcto, y buena memoria.

El espacio abstracto matemático está mal desarrollado en muchos niños con parálisis cerebral y dificultades para percibir el espacio concreto. Los conceptos de orden en los números dentro de las unidades de decenas, centenas, o millares no existen. A los números del 1 al 5 se pueden agregar guarismos pero incluso estas tareas fáciles son respuestas memorizadas. El niño puede no ser capaz de imaginar formas tridimensionales en geometría ni percibir estas formas en los dibujos.

Un profesor con experiencia junto con un especialista de rehabilitación de la visión deberían evaluar la visión para las matemáticas a fin de detectar los obstáculos en la solución de problemas matemáticos. Los movimientos oculares mal controlados y la fijación inestable pueden ser especialmente perturbadores en las matemáticas donde la estructura espacial de la información visual es importante. Ver la tarea puede echar a perder tanto la atención que no se entienda el contenido de la tarea, aunque se comprenda fácilmente cuando solamente se utiliza la información auditiva. En estos casos puede haber también dificultad en usar de manera simultánea dos funciones sensoriales, si la información visual y auditiva compiten por capacidad de procesamiento. Si el niño presta atención a la descripción de una tarea con los ojos cerrados y luego crea un dibujo de esto, podría ser posible averiguar en qué parte se comprendió mal la información.

Tener solamente una tarea por página, especialmente en los examenes, parece que ayuda a muchos niños. Unos pueden desempeñarse mucho mejor en las tareas de multiplicar y dividir si ellos utilizan su propio sistema de escribir los números en los lugares que encuentran más fáciles. Esto requiere flexibilidad en la enseñanza y tiempo para determinar porqué al niño le gusta más su sistema específico.

Un niño con conciencia espacial débil y mala memoria instantánea para los números es usado aquí para describir algunas dificultades visuales en tareas matemáticas simples.

Cuando un niño está trabajando en una tarea de matemáticas se le pide que diga en voz alta cada número que debe copiar de la pizarra. Lo cual permite a usted observar cuando el orden de los números es visto de manera incorrecta o no se nota una coma, de modo que, por ejemplo, el número 27,34 se convierte en 2734. Los números necesitan ser más grandes para ser advertidos correctamente: 27,34 + 16,21
Cuando el número tiene el tamaño óptimo y el niño los lee apropiadamente, él incluso podría escribirlos mal, e.g. 27,43 + 16,1 porque los olvida durante el movimiento rápido (sacada) de la pizarra al cuaderno. Leer cada número en voz alta por separado puede ayudar si el niño escribe cada uno de ellos después de haberlo dicho. No es posible hacerlo en un salón de clase porque expone el problema del niño ante los otros niños. En tal caso, dar la tarea en forma escrita para que el niño pueda hacer los cálculos y no necesite copiarla. Para hacer la tarea más fácil utilice papel blanco de modo que no exista líneas adicionales que confundan al niño. Solamente una tarea en cada página.
El niño podría no ver el número que escribió a lado de la tarea, que debería usar en el siguiente paso del cálculo, de modo que otro sitio para el número podría funcionar mejor. Algunos niños necesitan escribir el número sobre un espacio resaltado de amarillo o rojo para hallarlo posteriormente. Lo cual indica que el niño no puede dirigir su atención a varios lugares del campo visual central y que tiene problemas específicos para recordar los números incluso después de breve tiempo.

Es a menudo clave en las evaluaciones que el profesor de educación especial observe lo que el niño hace, que grabe quizás en video la situación de prueba, para no confundir errores debido a problemas en la percepción y atención visual con errores en el razonamiento matemático.

Todo niño con este tipo de problema visual debería recibir clases individuales de matemáticas para hallar las estrategias visuales que él pueda utilizar. Ciertos niños utilizan información táctil y cinestética de dibujos lineales en relieve combinados con objetos concretos, para percibir formas abstractas, es decir, técnicas de enseñanza para estudiantes invidentes.

El problema visual socialmente más perjudicial de los niños con trastornos en el procesamiento visual es la prosopagnosia, o incapacidad de reconocer a las personas familiares por sus características faciales. Se le puede diagnosticar temprano, si se observa que un niño no responde con una sonrisa social de bienvenida cuando un miembro de la familia se le acerca pero si reacciona tan pronto éste dice algo. A más tardar, se le nota a menudo a la edad de 10-11 meses, si el niño no está desarrollando normalmente.

FUNCIONES DE LA VIA DORSAL

La conciencia espacial y la orientación en el espacio varían grandemente en niños con problemas en el procesamiento visual. Pueden observarse estos síntomas temprano si el bebé no aprende la ruta para la cocina o el baño o donde guardan su alimento preferido, que la mayoría de niños conoce bien antes de poder caminar. Algunos bebés con conciencia espacial poco desarrollada se sienten tan inseguros y perdidos que exigen ser llevados en brazos o que un adulto los coja de la mano todo el tiempo. Cuando ellos comienzan a jugar en el jardín, puede observarse su dificultad para aprender las rutas, reconocer la puerta de la casa y otros lugares conocidos. En dicho lugar el niño puede permanecer al lado de la madre u otra persona adulta, explorar la tierra con sus manos, permanecer ansioso y no poder disfrutar del juego. Cuando éste debe empezar a ayudar en pequeñas tareas, se hace evidente su dificultad para recordar rutas. Estos niños deben recibir entrenamiento en orientación en el espacio tan pronto como la estructura de su mundo pueda entenderse bastante bien, lo que requiere una buena evaluación básica de las funciones visuales y observaciones como parte del trabajo del profesor de intervención temprana y terapeutas, donde estén disponibles.

Si el niño no puede experimentar el espacio y su orientación ahí, ésta debe basarse en rutas. Aprenderlas de memoria toma a menudo mucho tiempo. Puede ser más fácil si las instrucciones se escriben como palabras de una canción bien conocida que el niño tararea al caminar o usar una silla de ruedas.

Cuando comparamos niños con agudeza visual y campo visual pobre y niños con calidad de imagen ‘normal’ pero pérdida de su uso en la planificación de movimientos durante la orientación en el espacio, es sorprendente, cómo la pobre calidad de la información visual puede dar lugar a un desplazamiento seguro, mientras que la imagen de ‘buena’ calidad puede ser casi inútil en la visión para la acción. Esto demuestra la estructura dual de la visión, las funciones de reconocimiento en la vía ventral y la visión para la acción en la vía dorsal. Razón por la cual ambas áreas principales de visión funcional deben ser consideradas en la evaluación.

Las características de la superficie y textura pueden ser difíciles de percibir visualmente. Un niño con esta dificultad siente la superficie con sus pies, puede incluso arrodillarse y sentir con las manos lo que un punto más oscuro o más claro en la superficie podría significar. Estos niños pueden tener una campo visual normal en ambos ojos pero necesitan utilizar la técnica del bastón largo para conseguir información sobre la estructura de la superficie. La percepción de texturas y características de las superficies se observan durante el entrenamiento en orientación en diversos terrenos. Cuando se utiliza la técnica del bastón largo el niño puede decir espontáneamente: " Ahora puedo reconocer los lugares conocidos mucho mejor cuando el bastón toca la superficie".

Extender la mano, coger y arrojar objetos son tareas de coordinación ojo-mano que los niños practican durante su niñez, observando a otros niños y adultos que realizan movimientos y copiándolos centenares de veces hasta crear movimientos naturales. Estas funciones motoras utilizan un mapa visual egocéntrico del ambiente para el planeamiento de movimientos.

Al intentar coger, el mapa visual es traído constantemente a la memoria para hacer posible un movimiento preciso hacia el objetivo. Si el recuerdo del mapa es muy lento o imprecisa la percepción del movimiento, los niños aprenden a evitar las alteraciones causadas por la información visual contradictoria utilizando el mapa original durante el movimiento. Por consiguiente, ellos miran al objeto, apartan la cabeza y después alargan la mano para coger el objeto. Bastante a menudo estos niños son entrenados para seguir mirando el objeto mientras desplazan la mano, lo cual puede ser muy frustrante. Antes de planear tal entrenamiento, debemos pedir al niño que trate de coger un objeto sin voltear la cabeza pero cerrando los ojos. Si el alargar la mano y coger es más natural con los ojos cerrados que abiertos, entonces cerrando los ojos es la técnica a utilizar en vez de voltear la cabeza, porque es socialmente más aceptable. El tiempo demostrará más adelante, si el niño puede tener los ojos abiertos cuando extienda la mano para coger algo.

El sistema de detección temprana, intervención temprana y servicios de educación especial para niños con trastornos en el procesamiento visual está mal desarrollado en la mayoría de países. Los niños con daño cerebral deben ser evaluados de manera regular en la infancia y durante la edad preescolar y escolar para detectar errores refractivos, acomodación, problemas oculomotores, estrabismo y desviaciones de la norma en el desarrollo del proceso de la información visual en edades que estas funciones deben aparecer normalmente.

Los grupos de niños que están en riesgo de tener trastornos en el procesamiento visual son bien conocidos. A saber, niños

con deficiencias intelectuales de diversa severidad
con problemas en el desarrollo motor, especialmente niños con parálisis cerebral
con problemas de procesamiento auditivo.

En muchos países donde la vista se examina, una evaluación de rutina de la visión de estos bebés y niños no forma parte de la evaluación general realizada a la edad de seis meses y cuatro años cuando las enfermeras examinan la vista en busca de ambliopía porque suponen que los niños en riesgo han sido examinados en los hospitales. Con mayor información de todos los servicios pediátricos y cambios menores en los servicios de visión rutinarios, este grupo mal atendido de niños con deficiencias visuales podría recibir tratamiento, intervención temprana y rehabilitación adecuada. Por tanto el cuidado de la visión debe ser incorporado a los programas de intervención de todos los bebés y niños pequeños con discapacidad.

El desarrollo de las funciones visuales cognoscitivas puede observarse desde el primer momento. La primera de ellas es la información visual utilizada en la comunicación. Y, a mas tardar, respuestas a las expresiones pueden observarse y registrarse a partir de los 2 o 3 meses de edad. Una causa común de retrasos en la comunicación visual es la acomodación insuficiente. Por tanto la acomodación debe examinarse en todos los niños con retrasos en la comunicación visual y en todos los bebés con músculos hipotónicos. Toma muy poco tiempo observar cómo un bebé reacciona a los lentes con +4 o +5.

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