Evaluation clinique de la vision des couleurs.

Une anomalie de la vision des couleurs peut être soit congénitale soit acquise.

Déficits congénitaux de la vision des couleurs

Les tests de vision des couleurs sont conçus pour l'examen d'enfants et d'adultes atteints de déficits congénitaux. L’anomalie est en général légère et n'a aucune conséquence pratique surtout chez l'enfant si ses parents et ses enseignants l’ont comprise. Les adultes atteints doivent être conscients de leur déficit car certaines professions nécessitent une vision des couleurs correcte voire parfaite.

En cas de déficit congénital de la vision des couleurs, l'anomalie se situe en général au niveau de la structure et de la fonction du pigment d'un cône (rarement de plusieurs). Les déficits rouge-vert sont transmis de façon récessive liée à l'X et sont donc plus fréquents chez les hommes (8%) que chez les femmes (0.4%).

Un sujet normal voit toutes les couleurs du spectre (figure 2A) ; alors qu’un sujet atteint d’un déficit rouge-vert (figure 2B) présente une aire de confusion grisâtre (accolades de la figure 2B) où il ne différencie pas certaines teintes de rouge et de vert.

Figure 2A		Figure 2B

Figure 2

A. Les surfaces colorées de cette figure repré sentent toutes les couleurs spectrales, saturées à l'extrémité externe des rayons.

B. Cette illustration montre comment l'image de la figure 2A est vue par un sujet ayant un déficit deutan. Les tons verts et les tons opposés rouge pourpre sont vus ternes et sont ainsi facilement confondus entre eux. Comme ces couleurs se trouvent situées à l'opposé les unes des autres sur le cercle coloré, on parle d’un "axe de confusion" qui traverse le cercle. L'espace coloré d'un tel sujet est bleu-jaune avec confusion des couleurs sur l'axe rouge-vert. Les variations individuelles de la vision des couleurs sont considérables.

(la figure 2 est reproduite avec l'autorisation de Anders Hedin, MD).

Le dépistage des anomalies de vision des couleurs se fait en général à l'aide des tables pseudo-isochromatiques de type Ishihara. Ces tables sont extrêmement sensibles mais un certain nombre de sujets normaux ne les voient pas. L’importance du défaut de vision des couleurs doit donc être évaluée par des tests quantitatifs. Les tests de dépistage ne sont pas suffisants pour poser le diagnostic positif de défaut de vision des couleurs.
D'autre part, les tests de classement type Farnsworth Panel D-15, largement utilisés, nécessitent une acuité visuelle et une sensibilité au contraste correctes.

Figure 3A	Figure 3B

Figure 3 . Déficit Deutan

A. Les capsules sont disposées de telle façon que leurs couleurs varient de proche en proche.

B. Les résultats reporté sur le schéma montrent des croisements sur l'axe deutan.

Dans les tests de classement, le sujet atteint d’un déficit de vision des couleurs ne dispose les capsules de la même façon qu'un sujet normal. Il place l'une à côté de l'autre des couleurs qui lui paraissent analogues : Figures 3A et 3B.

Chez l'adulte, pour une évaluation clinique correcte, la taille du stimulus doit être de 1.5° d'angle, ce qui représente, pour la plupart des tests, une distance de travail de 50cm. Si le sujet se rapproche, la surface du stimulus augmente. Un déficit léger de la vision des couleurs peut alors passer inaperçu. L'évaluation standard doit se faire avec le stimulus de petite taille, mais il peut être intéressant de refaire l'examen avec les capsules de grande taille pour évaluer la gêne fonctionnelle réelle. Chez l’enfant, on pourra au contraire faire d’abord le test avec les stimulus les plus grands d’utilisation plus facile puis avec les petits.

Déficits acquis de la vision des couleurs

Les déficits de vision des couleurs (ou dyschromatopsies), lorsqu'ils sont acquis (maladie, traumatisme), peuvent être dus à une atteinte des cônes, des couches internes de la rétine, du nerf optique ou du cortex visuel. Les modifications structurelles et fonctionnelles peuvent être disséminées ou diffuses ; elles peuvent être asymétriques. Les 2 yeux doivent donc être examinés séparément dans un but diagnostic mais. les mesures en binoculaire sont plus évocatrices de la gêne fonctionnelle réelle.

Les lésions maculaires entraînent souvent un déficit d’ axe bleu-jaune ou tritan car les cônes S sont moins nombreux que les cônes L et M, et concentrés en bordure de la fovéola. Cependant, en cas de lésion est de petite taille ou disséminée, tantôt l’axe n’est pas retrouvé, tantôt il varie d’un jour à l’autre.

Les tests de dépistage sont conçus pour le diagnostic des déficits rouge-vert et ne mettent pas en évidence les déficits acquis d’axe bleu-jaune. Peu de tests de dépistage comportent des planches destinées au dépistage des déficits bleu-jaune.

Les résultats des examens quantitatifs varient en fonction de la taille du stimulus. Ceci est encore plus vrai pour les déficits acquis de la vision des couleurs que pour les déficits congénitaux. Les résultats des tests réalisés avec les petits stimuli décrivent la fonction du locus rétinien utilisé de façon préférentielle pour la fixation, alors que les résultats des tests réalisés avec les grands stimuli renseignent sur la perception des couleurs dans la vie de tous les jours.

La couleur d'une surface adjacente peut altérer la perception de la brillance ou de la couleur des surfaces voisines ; ceci ajoute encore un facteur de confusion lorsque l'on évalue la vision colorée utile pour les activités de la vie de tous les jours (ADL).

Dans le cadre d’un examen à visée diagnostique, il faut se rappeler aussi qu'une diminution de l'éclairement rétinien par un trouble de la cornée, du cristallin ou du vitré peut perturber les résultats. Dans ce cas, une augmentation de l'éclairement, entraîne la diminution voire la disparition du déficit. L'éclairement doit être soit naturel, lumière du jour par temps couvert près d’une fenêtre faisant face au nord (dans l'hémisphère nord), ou bien lumière artificielle à une température de couleur de 6774 K (Standard de luminance C).