Evaluering av synfunktion hos synsvaga barn

I den kliniska undersökningen av synsvaga personers syn försöker vi finna ut hur mycket och hurdan syn det finns för de fyra viktigaste funktionsområdena, d.v.s. 1. kommunikation, 2.orientering & mobility, 3. ADL (activities of daily life) och 4.noggrant närarbete. I undersökning av synsvaga barn har vi ett område till, barnets generella utveckling.

Synbedömning är viktig för planläggning av stimulering och träning. Alltför ofta ser man att barnet "tränas" på ett sätt som inte är långt ifrån barnplågeri då barnets funktioner inte har undersökts tillräckligt noggrant eller p.g.a. att terapeuten inte har fått information i tillräckligt klar form. I evaluering av syn borde man reflektera över alla de områden i barnets utveckling inom vilka synen spelar en viktig roll. Inom varje område skall klarläggas hur mycket barnet kan lära sig via synen och vilka kompensatoriska strategier måste användas.

Innan barnet kommer till funktionell evaluering, har det gått genom omfattande diagnostiska undrsökningar. Som en del av dem har man mätt flera synfunktioner, oftast synskärpevärden och synfältet. Möjligen kontrastkänslighet, då och då även färgseende och visuell adaptation. Däremot har ögonmotorik, öga-handkoordination och andra funktionshinders inverkan på användning av synen sällan fått omfattande analys.

Då motoriska responser används som svar i mätning av flera sensoriska funktioner, måste man undersöka dem allra först. Barnets fysio- eller ergoterapeut kan vara med vid undersökningen i alla svårt handikappade flerhandikappade så att barnets position under undersökningen är optimal. De personer som är ansvariga för barnets tidig habilitering borde rapportera barnets utvecklingsnivå och leksituationer så att ögonläkaren kan besvara frågor om "hur mycket syn finns det för utveckling av den och den funktionen".

Bild 1 innehåller de viktigaste förutsättningarna/faktorer, som kan påverka klinisk undersökning av synen. Då mer än hälften av synskadade barn har andra funktionshinder och kan ha genomgått långa vårdperioder på sjukhus, är det viktigt att ta ställning till alla de faktorer som kunde påverka testresultaten.

Kommunikationen är en av de viktigaste faktorerna i undersökningen. Både kommunikationstekniker och -hinder bör vara kända och välaccepterade så att kommunikationen motsvarar barnets behov. Barnet kan svara genom att använda talspråk (vilket är fortast) eller tecknespråk, genom att peka med handen, foten eller blicken eller genom att använda ja/nej-svaren om detta är det enda som fungerar. I undersökning av småbarn och barn på tidig utvecklingsnivå är svaren antingen ögonrörelser eller huvudrörelser eller deras kombinationer. I sådana fall bör man undersöka dessa funktioner först och därefter modifiera undersökningssituationen, t.ex. stöda huvudet om huvudkontroll fordrar för mycket av barnets prestationsförmåga. Det är riktigt att evaluera alla funktioner som kunde påverka undersökningen och göra detta till en rutindel av evalueringen. Mätning av radmönstersynskärpa är ett gott exempel av hur många funktioner är inblandade i den här korta testsituationen. För att reagera till radmönstret bör barnet behärska följande funktioner:

  1. Fixera blicken,
  2. Utföra horisontala eller vertikala sakkader från mittlinje till stimuli som presenteras på höger eller vänster sida eller i övre eller nedre synfältshalvan,
  3. Ha tillräckligt stort synfält och symmetrisk attention antingen i horisontala eller vertikala synfältshalvor.

När en tolk används i undersökningen av döva barn eller barn som inte talar samma språk som läkaren är det viktigt att kontrollera att tolken känner till oftalmologiskt ordförråd och kan förklara innehållet av frågorna till barnet (Hyvärinen et al. 1990).Kommunikationens roll är otillräckligt förstått, även på de ledande sjukhusen.

En annan viktig faktor/förutsättning i undersökningen är dess tid under dagens lopp. Den borde ske då när barnet har sin optimala vakenhetsgrad. Då och då måste man ändra medicineringen före undersökningen för att ha bättre vaket barn att evaluera. I de flerhandikappade behöver vi nästan alltid flera observationssituationer för att klarlägga variationen i synfunktioner. Ifall det finns diskrepans mellan barnets funktion i testsituationer och den som rapporteras av föräldrar och terapeuter/lärare är orsaken ofta variationen i barnets funktionsnivå.

Det borde vara självklart att alla mätningar görs inom barnets synsfär och att barnets refraktiva korrektion motsvarar testdistansen. Båda dessa viktiga förutsättningar glöms ofta, speciellt närkorrektionen vid insufficient akkommodation. Otto och Safra rapporterade redan för nästan 20 år sedan att akkommodationen hos synsvaga och amblyopa barn ofta är otillräcklig (Otto & Safra, 1976).

Om pupilreaktionerna är svaga eller uteblir när en intressant objekt närmar sig barnet, borde man testa huruvida "läsglas"ändrar barnets beteende. Det är lätt att observera barnets överraskning och ökad intresse i att titta när bilden på nära håll blir klar.

När alla förutsättningar har avvägts och testsituationen ändrats så att den motsvarar barnets behov, kvantitativa mätningar kan börjas. De viktigaste mätningarna är synskärpa, synfält, kontrastkänslighet, färgseende och mörkeradaptation.

Urval av rätta test är nästa fråga. T.ex. synskärpa kan mätas som randmönstersynskärpa eller optotypsynskärpa. Om man använder optotyptest, behövs det mätning med både enstaka stimuli och radtest. Innan barnet börjar läsa borde man evaluera inverkan av tätare gruppering av optotyper (Crowded near vision test) då det kan vara upp till fyra rader skillnad mellan synskärpevärden mätta med enstaka symboler och tättgrupperade symboler.

Förhållandet mellan optotyp- och radmönstersynskärpa är ofta rätt regelbundet även hos synsvaga. I enstaka fall kan dock skillnaden vara mycket större än vad man kunde tänka sig på förhand. Den största skillnaden mellan synskärpevärden (Hyvärinen,1983) har mätts i en pojke som genast efter födseln hade blödning i synbanorna just framför synbarken. Han hade och har nu som vuxen radmönstersynskärpa på 6 cpd (som normalt motsvarar 0.2), optotypsynskärpa på mindre än 0.01 och nästan normal kontrastkänslighet på låga spatiala frekvenser. Han är en av dessa "seende blinda",vilkas synvärld är svår att inbilla sig och som är svåra att placera i våra vanliga synskadegrupper för internationell rapportering.

Mätning av synfältet är begränsad till mätning av fältets diameteri de yngsta grupperna men på ca. 4 års ålder kan man börja försöka att mäta Goldman- eller Damato-synfälten. När den datorbaserade Damato-perimetrin blir tillgänglig är det möjligt att undersöka synfältet i en leksituation. Skotomata (fläckvis bortfall avsynfältet) är viktig även för ett barns synfunktion. Nu kan dem diagnostiseras närmast i ergoterapi om terapeuten vet hur man skall tolka barnets beteende.

Kontrastkänslighet är viktig i tidig kommunikation då ansiktsdragen och mimiken är i låga kontraster. "Hiding Heidi"-testet ger viktig information om kommunikationssyn så fort som barnet kan skifta fixationen och följa med blicken. Ifall barnet inte kan röra sina ögon är det möjligt att observera barnets miner när täckkortet avlägsnas. Om barnet ser ansiktsbilden svarar han/hon oftast med ett leende.

Det finns inga kliniska test för att mäta hastighetsdetektion eller -diskriminering fastän de båda är viktiga synfunktioner i dagliga livet, speciellt inom sport och spel. I dessa aktiviteter kan terapeuter och lärare upptäcka synproblem om de har fått detaljerad information om vad de skall observera.

Det finns inga test för subkortikala synfunktioner som används i orientering och mobility. På detta område borde man utveckla standardiserade observationstekniker. För en erfaren observatör är det möjligt att märka när en person använder blindtekniker och när orientering baserar sig på syninformation och hur väl personen kan använda olika tekniker, men oftast är det omöjligt att veta orsaker för val av tekniken, särskilt när synskadan orsakas av hjärnskada som kan ändra också användning av taktil och hörselinformation,korttids- och långtidsminne och emotionella reaktioner.

Som en sammanfattning kan man konstatera att evaluering av synen för utvecklingen är ytterst viktig för kommunikation och inlärning hos de synskadade barnen. Undersökningen kräver interdisciplinärt arbete, mycket nära samarbete mellan barnets läkare, både ögonläkare och pediater, terapeuter, lärare och föräldrar. Test som kan användas idag ger detaljerad information om många synfunktioner men nya tester och testsituationer skall utvecklas för evaluering av speciellt förmågan att se rörelse. Ett annat viktigt och stort område för vidare utveckling är att få till stånd efterutbildning för alla de personer som är i kontakt med barnet så att kommunikationen i den interdisciplinära gruppen blir mera effektiv.