Sevgili doktor/uygulayıcı  hemşire

Pediatrist ve pediatrik hemşire olarak göz sağlığının, binoküler ve binonooküler olarak korunmasında kilit görevlerin var. Semptom ve işaretleri tespit ettiğin anda, çocuğu göz hekkimine yönlendirirsen, çoğu kez alınan sonuçlar’bekle, gör’ sisteminden daha iyidir.Görme engelli çocukların bakımında teşhis  konduktan sonra, eş zamanlı olarak danışma ve erken müdahale açısından yollarını çizebilmeleri için ailelerin gereksinimleri artar. Çocukların bir kez görüldüğü büyük hastanelerde çoğu kez bu mümkün değildir, çoğu kez cerrahi uygulma yok ise ‘ yapacak başka şey yok’ denmektedir. Çoğu kez hemen ve geleceğe dönük olarak yapılacak çok şey vardır.

Testing vision of a 23 months old child - Videos (in English)

Görme bozukluğunu nası engeller veya azaltabilirsiniz?

Çocuklarda sık görülen görme bozukluğu nedenlerini bilsek de yeniden gözden geçirelim. Ambliyopi, tembel göz, duyarlı dönemde fgözün kullanılmaması ile ortaya çıkar. Etkenler

  1. Bir göz kapağının şişmesi veya kornea yarası nedeni ile gözün kapatılması-böylece binokülarite gelişimi engellenir, kapatılan gözün diğer göz gibi işlev yapana kadar_ör. Odaklama ve takip hareketleri, çalıştırılması lazımdır.

  2. Kırmızı refle muayenesi önemlidir.katarakt, kornea ve vbitreuz değişiklikleri sonrası bulanık ortam, nadiren retinoblastoma etkendir.

  3. Şaşılık, ilkin ara ara daha sonra kalıcı ve sabit hale gelen şaşılık geçikmeden ve 6 aylıkdan sonra ortaya çıkan şaşılıklar en erken dönemde pediatrik göz hekimine yönlendirilmelidir.Şaşılık açısı sabitleşmeden tedaviye başlanırsa binokülarite daha erken kazanılır.Kapama ve Hischberg testleri tanılama da kullanılır.

  4. Bir gözde bulanık görmeye neden olan farklı refraksiyon gücü- Küçük bir cismin monooküler takibinde çocuğun farklı davranışlarından anlaşılır. Ailelere kapama testi gösterilerek oyun ortamlarında uygulama ile takiplerini isteyebiliriz (Bkz. Ebeveynler için bilgi).

Her iki gözde görme bozukluğu  göz küresi ve ön görme yolları veya raka görme yolları,arka genikulat nukleusLGN), primer görme korteksi(V1), assosiyatif kortikal işlevler veya subkortikal görsel işlevler de olabilir. Vakaların bir çoğu konjenital olup, çocuklarda nystagmus, dönengözler, ve göz temasının olmaması ile kolayca fark edilebilir. Daha sonraları, 1. yaşın sonun da travmalar, görme kaybına yol açarlar. Vakaların % 60 ın da ilave bir bozukluk veya kronik bir engel daha vardır.

Görme, öğrenme ve eşgüdüm için ana yollardan biri olduğu için, anormal gelişim olduğunda görme mutlaka değerlendirilmelidir. Erken iletişim normal gelişmiyorsa, duyusal bozukluk ihtimali, deprivasyonu mutlaka dikkatle incelenmelidir. Klinik incelemelerde işitme ve görme değerlendirilmeli, erken müdahale uzmanı işlevsel görme testlerini uygulamalıdır.

Gözleri normal olan bir çocukta, anne-baba ile göz temasını engelleyen  akkomodasyon gelişim bozukluğu, odaklanma sabitliğinin olmaması, görme alanında santral skotom olabilir. Anormal göz teması fark edildiğinde, çocukta gelişim geriliği olmayabilir. Ailelere gerekli bilgi veyönlendirme yapılır, infantta, iletişim için destek çalışma yapılırsa genel gelişim geriliği olmaz.

Sağlıklı çocukta akkomodasyon bozukluğu sık olmaz,Down sendromu, hypoton çocuklar ve serebral palside sık görülür. Akkomodasyon zayıflığı mutlaka okuma gözlükleri, + camlarla  desteklenerek , retina üzerinde net görüntü sağlanmalıdır. Bu çocuklar, ailelerinde yüksek kırma kusuru olanlar ve ambliyopoi hikayesi olanlar, pediatrik oftalmologlar tarafından incelenmelidir.

Sağlıklı olan bu çocuk otistik tanısı almıştı çünkü annesi onasuratını yaklaştırınca kafasını çeviriyordu. Akkomodasyonun olmadığı, yüksek kontrasttaki fiksasyon eşellerine bile odaklanmadığı görüldü. Uygun yakın camların verilmesi ile birkaç dakika şaşırdı, sonra ilk kez normal bir sosyal gülücük yaptı.

Prematüre infantlar ve asfiksi geçiren infantlar, İntrauterin gelişimde veya doğum sonrası bu gelişmeleri olanlarda izole görsel işlev bozuklukları olabilir: yüz ve yüz ifadelerini tanıma, hareketli cisimleri algılama, uzaysal bağlantıları kurma, el-göz koordinasyon bozuklukları gibi. Erken tespit edilmezler ise görme bozukluğu erken iletişim ve sosyal gelişimi etkiler. BU çocuklar görmeyi kullanamadıkları durumlarda kör çocukların yöntemlerini kullanmalıdırlar. Bu özel eğitimin çok iyi bilinmeyen bir konusudur, bu nedenle kör çocuklar konusunda tecrübeli bir pediatrik neuropsikolog, meşguliyet terapisti ve görme hocası ile beraber değerlendirmelisiniz. Okul yaşlarında da bu konu tartışmalıdır çünkü okul otoritelerinin, gören bir çocuğa körlerin tekniklerinin öğretilmesini kabul etmeleri zordur.

Zihinsel engelli çocuklar da normal gelişen çocuklara göre daha fazla kırma kusuru görülür bu nedenle gözleri mulaka erken dönemde muayene edilmeleidir.

Sağır çocuklar, kalıtımsal hastalıklar, özellikle retinitis pigmentosa yönünden incelenmelidirler.  Genelde RP yaşamın birinci yılında bulgu vermez. Bazı çocuklarda 1 veya 2. yaş da gece azalmış görüş fark edilebilir. Gece devamlı ışık yakan, hafif karanlıkta annesinin eline yapışan ama gündüz sokaklarda çok rahat koşan küçük sağır çocuklar bu yömden incelenmelidir. CONE adaptasyon testi (Good-lite) ile kon hücrelerinin adaptasyonlarının değerlendirilmesi, görme adaptasyonunda erken değişimlerde bilgilendirecektir.

Konsültasyonlar, bulgularınızı doğrulama da size yardımcıdır. Aşağıdaki önemli  konularda bilgilendirilmelisiniz:

  • Çocuğun görsel davranışı
  • Gözün ve optik sinir başını9n yapısı
  • Okülomotor işlevler
  • Kırma kusuru
  • Gözlük verildi ise numaralar
  • Biliniyor ise teşhis veya olası etken

Bu bilgi bütün konsültasyonların sonunda toplanır.Oftalmolog eğer erken müdahale konusunda deneyimli ise görme bozukluğunun

İletişim/ erken etkileşim
Motor gelişim
Cismin sabitliği/ uzaysal kavramların gelişimi konusundada bilgi alışverişi yapılmalıdır.

Bu bilgi hazır olduğunda, erken müdahale uzmanları ve görme hocaları ile planlama yapılabilinir.Bu çocuklarda sıklıkla başka bozukluklar ve kronik hastalıklar olduğu için pediatristin merkezi ve planlayıcı bir rolü vardır. Genc anne babanın, gözün kapatıolması, çalıştırılması, kontakt lens kullanımı veya her iki gözün ve görmenin çalıştırılmasında bu lokal takımın önemli rolü vardır.

Erken müdahale, görme bozukluğu olan her vakada, görmenin erken gelişimde özellikle iletişim/etkileşim ve sosyal gelişimdeki rolü nedeni ile acil uygulanması gerekir.

Eğer göz teması gelişmez ise aile çocukları ile nasıl ilişki kuracakları konusunda eğitilmelidir. Aksi halde iletişim sancılı olduğu için ihmal edilecektir. Görme engeklli çocuğun normal gelişenlere göre daha fazla iletişime ihtiyacı vardır. Eğer görme çocuğun kafasını kaldırmasını uyaracak kadar değil ise kol ve omuzlar güçlenmez ve bu çocuğun motor gelişimini emeklemesini geciktirir. Kafa kontrolünü arttırıcı özel oyun koşulları, erken müdahale terapisti tarafından anneye öğretilir.


Fig.1
 

Elleri orta hatta getirme (Fig.1), önemli bir işelv olup  mekan kavramının gelişmesinde de yardımcıdır. Küçük oda (Fig.2) mekan kavramını geliştirmede basit ve ucuz bir yöntemdir. Bu kavramın gelişmesi oryantasyon da önemlidir. Çocuğun yürümesi ile motor çalışma sonlanmamıştır. Oryantasyon ve hareket teknikleri, hoca ile beyza bastonlu veya bastonsuz olarak devam eder.


Fig.2

Fig.3

Tercüme: Doç. Dr.Nazan Baykan