Champ visuel

Le champ visuel binoculaire peut être mesuré par des techniques de confrontation. Pour évaluer le champ visuel central, il faut des tests adaptés comme le campimètre de Damato. On peut aussi se servir du test d'Amsler et demander à l'enfant si certaines lignes droites lui apparaissent déformées. On peut lui demander si certaines lettres disparaissent lorsqu'il fixe un mot. Le test d'Amsler habituel comporte des lignes souvent trop fines pour être vues par un enfant malvoyant.

Champ visuel périphérique

Le champ visuel périphérique peut être mesuré par confrontation avec, comme stimulus soit le mouvement des doigts de l'examinateur, soit une boule blanche au bout d'une tige. L'examinateur, placé derrière le patient, amène ses doigts ou la boule d'avant en arrière : le sujet lui dit à quel moment il voit le stimulus. Un enfant jeune tourne les yeux dès qu'il perçoit le stimulus dans son champ visuel.

On note l'endroit approximatif où le stimulus est détecté, par exemple 90° à droite et à gauche, 60° en haut et en bas. Chez un sujet aveugle de l'œil droit et ayant un discret rétrécissement du champ visuel de l'œil gauche, on notera par exemple 30D, 60L, 30H, 45B. On peut se procurer à VICE VERSA un test plus précis pour la mesure du champ visuel par confrontation. Il s'agit d'un test comportant une tache blanche de taille standard sur un fond gris.

Les amputations du champ visuel peuvent être des hémianopsies, amputations d'un hémichamp sur un œil ou sur les deux, du même côté (hémianopsies homonymes) ou en temporal des 2 côtés (hémianopsies bitemporales) ou - rarement - en nasal des deux côtés (hémianopsies binasales). Il peut s'agir de quadranopsies, amputations d'un quart du champ visuel, ici encore sur un œil ou sur les deux. Le déficit peut aussi être un scotome annulaire, perte de la fonction visuelle en moyenne périphérie, c'est à dire non pas en périphérie vraie, mais autour du champ visuel central.

Il est important d'apprécier le retentissement fonctionnel du déficit campimétrique de l'enfant Il est deux aspects dont la plupart des rapports médicaux ne font pas état. Le premier est le cas de l'hémianopsie bitemporale. Si les deux hémi-champs temporaux sont aveugles, l'enfant a un champ visuel de 120° environ quand il regarde droit devant. Mais quand il fixe quelque chose de près, il n'a plus de champ visuel dans un secteur situé en avant de ce point de fixation. Cela veut dire que quand l'enfant regarde sur son bureau, il n'a plus conscience d'un secteur de la classe juste en face de lui. Ce problème se retrouve en éducation physique ou lorsqu'il joue.

Une autre caractéristique dont on ne fait pas état car on ne la teste pas, est la présence d'une perception du mouvement dans un certain nombre d'aires "aveugles". On peut la mettre en évidence au Goldman : l'examinateur bouge le stimulus rapidement à l'intérieur d'un scotome qui a été délimité par la technique d'examen habituelle. Si l'enfant réagit au déplacement rapide du stimulus, le scotome n'est pas "absolu", même si le stimulus le plus brillant n'est pas vu quand il est immobile. La plupart des jeunes enfants réagissent mieux si on leur demande de fixer le point central puis de regarder le stimulus dès qu'ils l'aperçoivent.

Vision tubulaire

Les 10 ou 20 degrés centraux du champ visuel peuvent être explorés à l'aide d'un crayon noir et d'une simple feuille de papier que l'on tient à une distance de 57 cm. Dessinez une croix au milieu du papier et demandez au patient de fixer en permanence le centre de la croix, que ce point soit réellement vu ou non. Déplacez le crayon de dehors en dedans : le crayon disparaît ; demandez au patient de dire quand il réapparaît de l'autre côté du champ visuel tubulaire. Faites les mêmes mesures à partir de la droite, de la gauche, d'en haut, d'en bas et en diagonale. Puis tracez un trait entre les points obtenus et vous pouvez mesurer aisément le champ visuel ainsi délimité : à 57cm, 1cm sur le papier équivaut à 1 degré d'angle visuel, vous pouvez donc mesurer la taille du champ visuel en mesurant la taille de l'aire délimitée en cm. Si le champ visuel est très limité, vous pouvez faire les mesures à une distance plus importante : A 114cm, 2 cm égalent 1 degré d'angle visuel ; à 228cm, 4 cm égalent 1 degré.

Champ visuel central

Il est important d'apprécier la qualité du champ visuel central pour savoir s'il permet une activité prolongée en vision de près, comme lire ou dessiner. Dans des activités de ce type, de petits scotomes, des îlots de perte de sensibilité, une distorsion de l'image peuvent en effet perturber de façon importante la perception de l'information visuelle. En clinique, les scotomes sont mis en évidence à l'aide de périmètres et d'écrans tangentiels, encombrants et chers. Le campimètre mis au point par Damato est tout à fait suffisant pour mesurer le champ visuel dans une perspective de rééducation. Le stimulus apparaît au milieu du test quand le sujet regarde les chiffres. Si l'enfant ne connaît pas les chiffres, on peut lui faire pointer une baguette sur chaque chiffre, et lui demander de regarder le chiffre afin que la fixation se stabilise. Le cache est en général maintenu sur l'œil non testé par un autre adulte, sinon, la multiplicité des activités motrices peut perturber la réponse au stimulus visuel. Le test est fourni avec un mode d'emploi très complet.

On commence généralement la campimétrie de Damato en relevant la tache de Mariotte. Si l'enfant a un scotome central et une fixation déplacée vers une zone de rétine préférentielle (PRL), la tache aveugle est déplacée dans le même sens et l'enfant répond quand le stimulus est présenté à l'endroit où elle devrait se trouver. Cela ne doit pas prêter à confusion et faire croire que les réponses de l'enfant ne sont pas fiables. C'est vrai d'ailleurs quel que soit le mode d'examen du champ visuel. Si la fixation n'est pas centrale, tout le champ visuel est déplacé dans la direction opposée au nouveau point de fixation ; ainsi, si le nouveau point de fixation se trouve situé au-dessus de la lésion centrale, la projection de la lésion se retrouvera au-dessus du point de fixation et la tache aveugle sera aussi déplacée vers le haut.

Si le sujet présente un nystagmus ou s'il a des difficultés à maintenir la fixation, l'examen du champ visuel est imprécis et l'on se contentera d'une approximation.

Le champ visuel central peut aussi être apprécié à l'aide des cartons d'Amsler mais les résultats de l'examen ne doivent pas être pris au pied de la lettre. Un enfant qui dit que les lignes s'inclinent l'une vers l'autre au-dessus du centre de l'image peut présenter :

soit un scotome dans le champ visuel maculaire,
soit un scotome central qui modifie la fixation. Il y a alors une zone de rétine préférentielle (new preferred retinal locus, PRL) au-dessus de la lésion et le scotome se trouve déplacé vers le haut. La tache aveugle est, elle aussi, déplacée dans la même direction. Notez que le scotome perçu est en général différent du petit scotome délimité par la périmétrie : pas plus que nous n'avons conscience de la tache aveugle, l'enfant n'a pas conscience de ce scotome, sauf s'il regarde une grille ou un texte et qu'il en analyse l'image.

Le test d'analyse du champ visuel maculaire mis au point par Manfred Mackeben recouvre les 16 degrés centraux. Les stimuli sont des lettres et représentent donc la reconnaissance des formes dans le champ visuel central. La taille, le contraste, et le temps de présentation des lettres peuvent varier. Le test est un logiciel informatique que l'on peut se procurer auprès de son auteur (mm@ski.org).

La lecture peut aussi être perturbée par des déficits hémianopsiques si la ligne médiane n'est pas respectée. En cas de déficit de l'hémichamp gauche, il est difficile de trouver le début de la ligne suivante. Dans cette situation, l'enfant pourra s'aider d'une règle ou d'une carte maintenue sous la ligne de lecture. Si la perte du champ visuel droit est totale, sans épargne maculaire, lire en direction de l'hémichamp aveugle est difficile. Il existe là une solution simple : tourner le livre de haut en bas déplace l'hémichamp aveugle en arrière du point de lecture, et l'on peut alors s'aider d'une carte ou d'une règle sous la ligne tandis qu'on lit de la droite vers la gauche. Si l'enfant a appris à lire avant l'accident, la modification de son mode de lecture se fait souvent pendant la convalescence avant qu'il ne retourne à l'école.

A. Amputation du champ visuel droit sans épargne maculaire et B. amputation du champ visuel droit avec épargne maculaire. L'épargne maculaire signifie que les fibres nerveuses provenant de la macula n'ont pas été lésées alors que toutes les autres fibres venant du côté gauche des deux rétines ne sont plus fonctionnelles.

Le balayage est une stratégie importante pour compenser les déficits du champ visuel. On peut apprendre à l'enfant comment faire un balayage régulier du monde qui l'entoure ; s'il est hémianopsique, on lui apprendra à "jeter" son regard du côté aveugle puis à le ramener lentement vers la ligne médiane, s'il a une vision est tubulaire, comment déplacer son regard d'un côté à l'autre en s'en servant comme d'une longue canne.