Os cartões de Teller podem ser usados para medir a acuidade de resolução em crianças pequenas. Este é o meu vídeo mais antigo registando o exame de uma criança de 8 meses com os cartões de Teller. O cartão com o padrão de grades está num lado e a área cinzenta no outro e o examinador através do buraco consegue ver se a criança fixa o padrão das grades. A fixação é considerada como um sinal de detecção do padrão.
(Este vídeo foi feito quando estava a utilizar os Cartões de Teller nos anos 80. É raro conseguir avaliar a acuidade mono e binocular numa só sessão. Repare que é também possível observar uma resposta auditiva normal quando cai um objecto no chão.)
A medição da acuidade de resolução com as grades de LEA e a sensibilidade ao contraste com o teste Hiding Heidi são rápidos. A criança segue o padrão de grades e o desenho da face com baixo contraste com o olhar, virando a cabeça. É fácil de ver a resposta numa criança de 3 meses com desenvolvimento normal. A avaliação de crianças multideficientes é mais difícil.
Se se observar um sorriso social como o desta criança como resposta à face de Heidi, nesse breve momento estão a observar-se funções visuais, emocionais e motoras.
Deve ter-se em consideração que a acuidade de resolução mede a função numa área muito maior do campo visual do que a acuidade de optotipos. Se há perda da função foveal ou um escotoma central devido a lesão na via, podem continuar-se a ver bem o padrão de grades e obter da criança uma boa resposta.
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A diferença de valores da acuidade de resolução e a acuidade de optotipos pode ser muito grande como neste caso em que a acuidade de optotipos é dificilmente mensurável na ordem de 0,01, a acuidade de resolução 4cpd (ciclos por grau) e a sensibilidade ao contraste para frequências espaciais baixas perto dos valores normais para a idade de 5 anos.
A medição da acuidade de resolução e a avaliação da sensibilidade ao contraste com o teste de Hiding Heidi requer que os movimentos de perseguição ou sacadas e fixação de uma mira durem tempo suficiente para serem detectados.
Esta avaliação demonstra aos pais o nível de contraste e a distância que estão disponíveis para a comunicação.
Tal como foi dito anteriormente, precisamos também conhecer a refracção e a acomodação para permitir a comunicação à distância em a criança vê melhor a imagem.
(Video 1)
Se uma criança não consegue acomodar, o contacto visual pode não se desenvolver normalmente e a interacção precoce pode ser encarada como algo patológico, como neste caso onde a criança foi diagnosticada como tendo autismo infantil porque “evitava o contacto visual”.
(Video 2)
Esta criança não focou mesmo quando foram utilizados brinquedos acomodativos. Quando a acomodação foi compensada com “óculos de leitura” que tornaram a imagem mais nítida a uma distância de 30cm a reacção foi imediata (como poderão ver)
Os “óculos de leitura” estão adaptados para uma distância de comunicação de aproximadamente 30 cm; assim a potência das lentes é de +3 dioptrias a mais do que a refracção de base da criança.
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Tal como muitas crianças que começam a acomodar tarde, a relação acomodação-convergência não era normal. Quando a criança começou a acomodar, desenvolveu estrabismo para dentro, esotropia, que necessitou de lentes correctoras: penalização de +3 na lente direita dos óculos e bifocal de +3 para perto. Através destas lentes os olhos ficaram direitos para perto e a imagem direita ficou turva ao olhar para longe, de modo que não existiam duas imagens a perturbar o desenvolvimento da binocularidade.
Na idade da escola os olhos estão direitos, ortofóricos, quando usa os óculos.
Quando uma criança tem espasmos infantis e por isso toma medicação forte para prevenir as convulsões, pode não ter a iniciativa de olhar para os objectos e não estabelecer contacto visual. Esta criança não foca para perto e foram usados óculos de correcção. Repare na hipersensibilidade da cabeça quando se puseram os óculos. Depois de um momento a criança despertou e pela primeira vez olhou para uma cara com bom contacto visual.
Estes dois exemplos demonstram a importância da boa qualidade das imagens para a comunicação. Nas outras crianças a resposta pode não ser tão rápida, nem tão óbvia como nestes dois casos e pode necessitar de várias sessões de treino até a criança ter consciência da alteração da qualidade da imagem
Se uma criança tiver uma má visão e má audição, neste caso devido a um grande coloboma em ambos os olhos e ouvidos anormais, a interacção precoce requer muito apoio. Repare como a mãe guia a mão da criança para sentir a vibração das cordas vocais e movimentos dos lábios de maneira a que a criança tenha consciência das actividades complexas durante a comunicação. Os vídeos como este são uma ferramenta importante para ensinar os pais e educadores, para lhes demonstrar como a criança está interessada na interacção. Devido ao coloboma a criança parece olhar para o cabelo do adulto quando está a olhar para os olhos.
Nos países ocidentais somos muito sensíveis aos desvios do contacto visual normal e estes são normalmente interpretados como sinais de falta de interesse na comunicação. Reacções negativas como esta necessitam ser intencionalmente evitadas. Habitualmente a criança faz aquilo que pode para participar na comunicação. O problema é quando um adulto não compreende a comunicação da criança.
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Quando for provável que a sensibilidade ao contraste possa não ser normal, poderá ser aproximadamente avaliada utilizando o teste de Hiding Heidi dentro da esfera visual da criança. Neste caso a criança respondeu à gravura com 25% de contraste da imagem da face, e não aos contrastes inferiores, o que significa que os pais têm de ter maquilhagem carregada para serem vistos pela criança. De outro modo fingimos ter uma comunicação visual com a criança, mas na realidade ela não existe. Já reparou que enquanto não sussurramos a crianças com deficiência auditiva, nós, várias vezes, “sussurramos visualmente” às crianças com deficiência visual.
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Para nos tornarmos visíveis podemos aumentar o contraste da cara dos adultos usando maquilhagem, batôn, e eye-liner nas mulheres e os homens podem ter pequenos bigodes. Podemos melhorar a qualidade da informação visual estando perto da criança (ampliação geométrica) e incentivá-la com informação táctil das cordas vocais e lábios (Tadoma).
Repetindo, temos que, para a comunicação e interacção medir a acuidade de resolução e a sensibilidade ao contraste, precisamos saber o erro refractivo e a acomodação da criança e testar se a correcção de perto favorece uma interacção precoce.
Os terapeutas têm um papel importante na observação do desenvolvimento das funções visuais e no treino das mesmas. Pode ver a maneira gentil e hábil como o terapeuta guia a criança para explorar os seus pés táctil e visualmente. O seguimento de movimentos pode ser melhor avaliado nas sessões de terapia do que durante a avaliação médica. (No dia anterior a criança tinha sido diagnosticada, no hospital pediátrico local, como totalmente cega porque ela não respondeu a nenhum dos alvos de fixação habituais).
Especialmente durante o primeiro ano, mas como parte de todas as avaliações posteriores, é necessário observar todas estas funções: motilidade, nistagmus, fixação, comportamento da criança durante as interacções; e medir a acuidade de resolução, sensibilidade ao contraste, campo visual e adaptação visual e, quando a criança tem bons movimentos de seguimento, observar também a antecipação visual.
Com antecipação visual queremos dizer que a criança move os seus olhos com uma velocidade correcta, mesmo se o alvo desaparece atrás de um obstáculo e reaparece depois do outro lado do mesmo. Isto significa que a criança tem o conceito de permanência de um objecto, consegue perceber a velocidade do movimento e continua o movimento dos olhos com a expectativa de ver o objecto quando este aparece atrás do obstáculo. Aos quatro meses de idade a antecipação está apenas a emergir.
No fim do primeiro ano de vida podemos começar a fazer observações à capacidade da criança em reconhecer. Reconhecer significa que existe um modelo na memória da criança que pode ser usado para comparar com o objecto ou a pessoa presente. Se uma criança não reconhece os membros da família quando estes estão calados, mas responde quando começam a falar, a visão necessita de ser totalmente avaliada. Pode acontecer que a imagem seja tão enevoada ou com tantos defeitos que a criança só possa reconhecer as características faciais quando está bastante próxima, ou criança não ter desenvolvido a função cortical específica para o reconhecimento de faces. A medição da acuidade de resolução, sensibilidade ao contraste e da esfera visual fornecem informação sobre a função da parte anterior do sistema visual, a qualidade da imagem.
As observações do papel da informação visual e auditiva na interacção, ajudam-nos a fazer o diagnóstico de problemas na visão cognitiva. Se uma criança não reconhece pessoas, a comunicação num grupo e no jardim-de-infância será problemática e requer uma atenção especial com uma pessoa de apoio que funciona como intérprete.
Fotografias de membros da família e amigos podem ser utilizados para testar o reconhecimento de faces. Primeiro precisamos de saber se a criança consegue ver as imagens suficientemente bem para identificar duas cópias da mesma fotografia. Quando isto for possível, podemos perguntar: “Quem está nesta fotografia?”. As imagens não devem ter nenhum outro detalhe que não a face porque todos os detalhes serão usados para comparação ou reconhecimento. (Ver também Avaliação Transdisciplinar da Visão, slide 21.)
Todo o atraso em atingir uma etapa de desenvolvimento deve servir como sinal de alerta e deve conduzir a uma cuidadosa avaliação. Uma das funções mais sensíveis a observar é o contacto visual. Se uma criança não tem um contacto visual normal mas parece olhar e não ver ou olhar para cima dos olhos da pessoa adulta poderá ter um escotoma central.
Se uma criança tiver movimentos invulgares dos olhos, nistagmo ou estrabismo, os olhos e as vias visuais necessitam ser examinados. Ainda é bastante comum que os olhos sejam examinados em detalhe, mas a refracção não seja medida e/ou as lesões posteriores não sejam consideradas. No caso do comportamento visual de uma criança divergir do apropriado para a idade as perdas de visão cognitiva necessitam igualmente de ser cuidadosamente avaliadas. No trabalho de diagnóstico, os vídeos utilizados na terapia e situações de jogo e durante interacções, ajudam, muitas vezes, a identificar a natureza do problema da criança
Ao longo dos últimos anos recolhi um grande número de observações de vídeo de crianças com diferentes tipos de problemas de visão. Algumas das sequências de vídeo estão nas páginas de Internet e uma grande colecção das mesmas está agora compilado num CD chamado LH Materials 2001. Eles foram uma preciosa ajuda na avaliação clínica e funcional de muitas crianças e podem fornecer-vos ideias sobre aquilo que devem procurar nas crianças vossas pacientes. Observações durante as actividades diárias são e serão sempre importantes. Mesmo se tivermos bons resultados nos testes clínicos, a avaliação funcional ainda constitui a base fundamental para a intervenção precoce e necessidades da educação especial. Neste trabalho o papel dos professores e terapeutas é de extrema importância.