LEA Test för Kognitiva Synfunktioner

Syninformationen går genom flera processer innan den uppfattas som bilder. Bildkvaliteten kan ändras av olika förändringar i ögon och synbanor och bildtolkning störas av bortfall av funktion i specifika delar av synbarken. Bland synskadade barn växer antalet hjärnsynskadade barn stadigt i alla länder. Många av dem har också skador i främre delen av synbanor (ögon och synbanan till laterala knäkroppen) så att synbedömningen måste täcka både den främre skadan och skador i bakre delen av synbanor och i hjärnbarken, i många fall också i subkortikala strukturer. För att förstå användning av syntest för kognitiva synfunktioner repeterar vi några fakta om synbanor och deras funktion.

Bild 1. Synbanor från ögon till hjärnan går två huvudvägar: 1. via LGN, laterala knäkroppen till den primära synbarken och därifrån till de parietala synfunktionerna i hjässloben via det dorsala informationsflödet (DS) eller till de inferotemporala synfunktionerna i tinningslobens nedre del via det ventrala informationsflödet (VS);
2. via colliculus superior (SC), fyrhögen, och pulvinar (PU) till parietala synfunktioner.

Synbanor från ögon till hjärnan har flera olika banor med olika funktioner. De största och viktigaste i överföring av syninformation till bildtolkning är den parvocellulära banan som överför all färginformation och högkontrast svartvit information och den magnocellulära banan som överför all rörelseinformation och lågkontrast information. Därtill finns det specifika banor som överför information från ögon till olika subkortikala centra.

Informationen som används i de parietala funktionerna skiljer sig från syninformationen i de temporala synfunktionerna. En skillnad är lätt att demonstrera: rör handen förbi ögonen - detaljer i handens struktur kan inte ses utan man ser rörelsen av ett oklart objekt som man dock känner igen som sin hand. Informationen behandlades i hjässloben där formseendet inte tolkas speciellt bra men där man kan använda visuell information i rörelse. För att kunna se rörelsen utan att bilderna är för mycket på varandra är minnet för hjässlobens synfunktioner mycket kort, några millisekunder. Den visuella minnesbilden av handrörelsen är mycket svag fastän man väl kommer ihåg vad man gjorde.

De parietala synfunktionerna tar hand om syninformation som används vid orientering i egocentriskt och allocentriskt (=utanför egocentriskt) rum och för planläggning av öga-handkoordination för att gripa objekt och använda dem. I alla dessa funktioner behöver man oftast information om relativ rörelse. Vid normala synfunktioner använder man också inferotemporala synfunktioner samtidigt men om de är skadade klarar personen orientering i rummet, tar i objekt på grund av visuell information men 'förstår' inte former. Personen är seende i en del funktioner och blind i andra, en av de 'seende blinda'. Parietala funktionerna skadas mera sällan än inferotemporala då området får syninformation via två vägar, direkt via fyrhögen och också via den primära synbarken genom det dorsala flödet. De kan skadas vid både cirkulationsstörningar och infektioner, då och då som den enda synfunktionen. Då kan personen ha svårigheter att orientera sig i sitt vardagsrum och t.ex. inte förstå att man måste gå runt bordet för att komma till andra sidan av det. Planläggning av handfunktioner kan vara störd då visuell feed-back under rörelsen fattas.

Om synbanor mellan LGN, den laterala knäkroppen eller synbarken skadas diffust kan synskärpan och kontrastkänsligheten vara normala eller nästan normala om man mäter dem med enstaka optotyper men betydligt lägre när man mäter med samma optotyper i radtest, dvs. crowding fenomenet är större än vanligen.

Bild 2. Mycket förenklad bild av synbanorna från den primära synbarken vidare till högre synfunktioner.

I den primära synbarken och i de specifika områden som behandlar informationen vidare är vissa delar av bilden skilda från varandra. Det finns specifika cellgrupper för analys av linjernas riktning, vinkelstorlek, färg och rörelse och informationen går vidare till specifika små områden för vidare analys och sedan kombination och jämförelse med minnesbilder (Bild.2). Dessa specifika områden har normalt mycket effektiv koordination av funktionerna så att vi t.ex. ser färgen på objekten och inte bredvid dess form.

Grupper av celler som är ansvariga för specifika analyser kan inte ersättas av andra cellgrupper om de blir skadade. Skadan kan drabba bara en enda cellgrupp, t.ex. den som analyserar ansiktsformen. Då kan barnet/personen inte känna igen ansikten och måste lära sig kompenserande strategier som att komma ihåg kläder, smycken, glasögon etc. och röster. Barn som inte har förmåga att känna igen ansikten och annars ser normalt är i fara att missförstås vara autistiska när de inte känner igen folk, ofta inte ens familjemedlemmar, och har därför avvikande beteende när de möter folk. Lika ofta missförstås de barn som inte ser ansiktsuttryck och därför inte utvecklar sociala färdigheter och kommunikation.

Om formseendet drabbas men parietala synfunktioner fungerar normalt kan barnet/personen ha olika problem i formseendet men kan samtidigt lära känna samma problematiska former genom taktil och haptisk information och kan också gripa objekt med rätt avstånd mellan fingrarna innan handen rör vid objektet.

Test för kognitiva synproblem utvecklades för tidig diagnos och kan användas som leksaker i dagvård och hemma lika väl som de används av neuropsykologer.

Faktorer som inverkar på testsituationen

Vid observation och undersökning av en viss synfunktion måste man vara medveten om att andra avvikande funktioner kan störa den funktion som man observerar. I många testsituationer vid undersökning av spädbarn och barn på tidig utvecklingsnivå väntar man motorisk respons, en följerörelse eller en snabb saccad. För att barnet kan ha en sådan respons måste följande förutsättningar uppfyllas eller man måste ändra testtekniken:

• att barnet kan rikta sin attention, uppmärksamhet, till teststimulus
• att barnet kan planlägga ögonrörelserna för att följa eller har saccadfunktionen
• att barnet har den motoriska funktionen att fullborda planen
• att teststimulus presenteras inom barnets synfält
• att teststimulus presenteras inom barnets synsfär
• barnets position skall inte hindra responsen.

Dessa förutsättningar är speciellt viktiga i alla preferential-looking situationer, företrädesvis - tittandet kallar man dem ofta på svenska. Synfältets storlek bör man alltid veta för annars kan man misstolka svaga responser som bristfällig attention. Attention och motivation att titta varierar även inom ett normalt synfält: objekt med hög kontrast och glada färger eller glänsande ytor leder ofta till starkare responser än mindre synliga stimuli. Ofta är dock stora bilder på låga kontrastnivåer spännande att titta på.

Barnets sätt att fixera blicken måste vara känt. Om barnet använder extrafovealt område, excentrisk fixation, för att titta noggrant, ser det ut som om han/hon tittade förbi stimulusobjekten. Några barn har varierande fixation eller blicken vandrar utan att alls stanna för fixation. Då måste man ofta ta videofilmer för att i synteamet diskutera vad barnet tittade på. Om barnet har avvikande ögonrörelser är det klokt att diskutera deras inverkan på test- och observationssituationer med barnets ögonläkare och neurolog. Om barnet har en skelning är det ofta svårt att veta med vilket öga barnet tittar. Då kan man täcka för det ena ögat.

Då barnets sätt att titta kan variera eller ändras med tid, är det bra att beskriva barnets tittande beteende så att man kan jämföra det vid senare testsituationer.

Synsfär

Alla undersökningar och lekar skall ske inom barnets synsfär. Detta är självklart men man ser rätt ofta att synsfären inte är mätt när andra synfunktioner undersöks. Man testar väl inom barnets synsfär, inte nära dess yttre gräns. Om synsfären är tillräkligt stor kan man mäta på olika avstånd.

Om ingen har mätt barnets synsfär kan man göra det som en trevlig lek i början av undersökningen eller observatonen. Man använder sitt eget ansikt som stimulus och lägger märke till hur nära man måste vara innan barnet reagerar. Leksaker och teststimuli måste vanligen vara betydligt närmare än människoansiktet. HIDING HEIDI ansiktsbilder ger ofta viktig information om synsfär, inte bara i kommunikationssituationen utan allmänt. Färggranna leksaker och randmönster är också optimala stimuli för de flesta barnen.

Synfält

Om barnets synfält inte har blivit mätt, skall man mäta dess storlek med konfrontationsteknik. Då får man veta hur stort synfält barnet har men inte, om det finns bortfall av funktion inom synfältet, fläckar med nedsatt synförmåga (=skotom). Små skotom i det centrala synfältet påverkar många testsituationer, speciellt när barnet börjar läsa. Barnet själv kan inte beskriva dessa bortfall för att hjärnan kan lägga ihop information inom ett område som är större än skotomet och då försvinner skotomet som en fläck av bristande information. Barnet kan kanske urskilja att raka linjer böjer sig mot varandra på ett visst ställe men även detta är svårt att uppfatta.

Alla stimuli måste presenteras inom den fungerande delen av synfältet. Om barnet har bortfall av höger eller vänster synfältshalva måste testen utföras i vertikal riktning. Vid bortfall av nedre delen av synfältet visas stimuli inom den övre delen av synfältet osv.

Visuell attention, visuell uppmärksamhet

Barn kan ha bortfall eller svag attention inom en del av synfältet. Oftast ser man detta vid hemiplegi. Under första året upplevs det nästan som synfältsbortfall men börjar minska om barnet får träna synfunktioner i båda synsfältshalvor. Då kan det hända att man vid två års ålder inte längre kan mäta något bortfall av synfältet, vilket betyder att där aldrig fanns bortfall av synfältet utan det gällde en högre funktion, attentionen.

När barnet har svagare responser på den ena sidan kan man pröva om responserna blir mera symmetriska när stimulus storlek eller kontrast ökas. T.ex. kan man använda den minsta fixationsbilden (#2531) på den bättre fungerande sidan och den medelstora bilden (#2530) på den svagare fungerande sidan och observera om responserna blir mera symmetriska. I sådana fall måste man presentera stimuli inom den väl fungerande sidan i vertikal riktning.

Följerörelser och saccader

När följerörelser eller saccader fordras som respons skall man först undersöka dem med stimuli som ses utan svårigheter, t.ex. Lilly&Gogo dockor av samma storlek eller med barnets käraste leksak. Följerörelserna skall inte vara alltför stora och som följerörelse kan man acceptera också huvudrörelser om ögonrörelserna inte ännu är differentierade från huvudrörelser.

Saccader kan observeras vid följande leksituation. Testaren lockar barnet att titta på sitt ansikte och när det sker, presenterar den ena av leksakerna (t.ex. Lilly dockan) ungefär 10-20 cm från mittlinjen och observerar hur snabb saccaden till dockan är. Efter det lockar man barnet att titta igen på ens ansikte och visar den andra leksaken (Gogo) på andra sidan av mittlinjen på samma avstånd. Om saccaderna mot höger och vänster sida är olika skall man diskutera fyndet med barnets neurolog och ögonläkare. Om saccaderna i vertikal riktning är symmetriska kan man testa i vertikal riktning vid test som Lea Randmönstertestet och Hiding Heidi testet.

Saccadernas kvalitet är viktigt när barnet börjar lära sig läsa. Då borde de mycket små saccaderna vara väl planlagda och träffsäkra, vilket man inte kan se med direkt observation. Om det är möjligt, är det mycket bra att kontrollera saccaderna med elektrofysiologiska mätningar. Saccaderna från en punkt till punkt på skärmen är lättare än saccaderna när man samtidigt skall läsa. Därför borde saccaderna mätas både, när barnet själv läser texter i olika textstorlekar och när barnet lyssnar en vuxen läsa och tittar på det ordet som läses. Det kan förekomma stora skillnader i planläggning och utförning av saccaderna i dessa olika situationerna:

1. Små korrigerande saccader bakåt kan försvinna när barnet läser större texter. Då kan orsaken vara små skotom till höger om fixationspunkten. Om ett mikroskotom råkar falla på början av nästa ord, planläggs saccaden felaktigt till den fösta synliga bokstaven och när blicken kommer på den, måste barnet gå tillbaka till början av ordet för att börja bokstavera. När som börjar läsa och inte ännu igenkänner ordet som en helhet, börjar man från början av ordet och landar inte nära mitten av ordet som erfarna läsare gör.

   När man använder större texter, minskar skotomets inverkan tills vid en viss storlek det täcker bara en del an en bokstav och inte mera stör igenkännandet av bokstäver. Man kan också testa om läsandet blir lättare när boken hålls lite snett. Ofta har barnet själv märkt att det hjälper och då skall man inte fordra att barnet håller boken "rätt". - Dessa mycket små skotom, som täcker bara 1-2 bokstäver kan man inte mäta med valiga synfältstekniker utan genom att man frågar barnet om någon eller några av bokstäverna i det ord som man läser eller på nästa ordet är suddiga eller försvinner. Innan barnet kan svara på så svår fråga måste hon ha mycket klar bild av ordens struktur och veta exakt vilka bokstäver som tillhör ett ord. Nämligen, bokstäver som inte syns, ses inte som tomma rum mellan andra bokstäver utan hjärnan "antar" att bokstäverna på båda sidor av den ickesynliga bokstaven ligger bredvid varandra och "hålet" försvinner.

   Det första ordet som barnet ofta lär att titta på kritiskt är barnets eget namn. Dess bokstäver vet man rätt tidigt och kan då säga om en bokstav försvinner vid en textstorlek när man tittar på en första eller den sista bokstaven.

2. Saccaderna kan vara mycket dåliga, långsamma och små, när barnet själv bokstaverar orden men kan bli normala, när barnet lyssnar en vuxen läsa och bara flyttar blicken från ord till ord i samma takt som de läses. Då har barnet motoriska färdigheter att utföra saccader men läsningen tar all uppmärksamhet och det blir inte tillräckligt kapacitet för att planlägga och utföra saccader. Om barnet får hjälp för att utveckla visuellt ordförråd t.ex. så att hon läser enstaka ord på datorn utan att behöva använda saccader, t.v.s. orden placeras ett efter ett på samma plats på datorn och barnet styr hastigheten med pil-tangenten. Då behövs saccaderna inte och barnet kan koncentrera sig på igenkännandet av orden. När igenkännandet har blivit automatiskt och bokstaveringen behövs sällan kan man sedan undersöka, om saccaderna kan utföras även under läsningen.

Belysning och position

Vid alla test bör man veta barnets respons på luminansnivån och positioner. Vanligen börjar man testa i barnets funktionellt bästa position för att få optimala responser. Senare skall man komma ihåg att testa i alla de positioner där barnet befinner sig i under dagens lopp.

Videoinspelning

När man leker testlekar med barnet är det omöjligt att samtidigt koncentrera sig på leken och på observationer. Oftast har man inte tillgång till en annan person som kunde observera. Då är det till stor hjälp om man använder en videokamera på stativ. Man måste välja så stor bildyta att man inte behöver ändra den mitt i leken. Om man kan koppla kameran till en monitor bakom barnet är det lättare att kontrollera att man inte glider utanför bilden. Videon kan man sedan analysera i synteamet eller med barnets neurolog/barnläkare.