8. Потеря Зрения, связанная с Поражением Головного Мозга
Корковые зрительные нарушения (КЗН) были первым термином, используемым, когда несмотря на то, что глаза ребенка выглядели нормально, у него были тяжелые зрительные нарушения. Термин корковая слепота также использовался, когда ребенок не мог быть обследован с помощью рутинных зрительных тестов, хотя такие дети редко были функционально слепыми. Термин КЗН может использоваться и для обозначения мозговых зрительных нарушений, однако последний термин, мозговые зрительные нарушения, чаще является более правильным, поскольку у большинства этих детей имеются как корковые, так и подкорковые поражения. Чисто корковые поражения встречаются редко.
Термин корковая зрительная дисфункция (КЗД) лучше описывает медицинские аспекты этой проблемы. Это не нарушение, а способность, которую мы оцениваем для раннего вмешательства и обучения. В психологии и специальном обучении наиболее часто используется термин когнитивная зрительная дисфункция. Некоторые люди понимают этот термин таким образом, что когнитивное зрительное нарушение не является "настоящим зрительным нарушением", если острота зрения близка к норме. Мы должны помнить, что узнавание оптотипов является одной из многих функций узнавания, когнитивной функцией. В жизни маленьких детей узнавание черт и выражений лица является более важным, чем узнавание абстрактных черно-белых форм.
Строение зрительных путей нужно помнить, когда мы обследуем детей с поражением мозга. Я рекомендую каждому рисовать эту картинку столько раз, сколько окажется необходимым, чтобы сделать это без всякого затруднения и суметь объяснить родителям, персоналу дневного стационара и учителям разные параллельные функции.
Параллельные пути являются важной особенностью зрительных путей. На каждом уровне мы имеем параллельные функции, одна из которых может быть нарушена больше, чем другая. Это приводит к большому разнообразию зрительных нарушений и объясняет, почему клинические исследования не описывают тяжесть нарушения и еще меньше - утрату функций.
На уровне сенсорных клеток находятся палочки и колбочки, магноцеллюлярный и парвоцеллюлярный пути идут от сетчатки в головной мозг, ретинокалькаринный и тектальный пути, дорсальный и вентральный потоки, а также корковые и подкорковые функции. Из многих зрительных функций только две - острота зрения при высоком контрасте, более высоком,чем когда либо встречается в повседневной жизни, и размеры поля зрения используются для классификации зрительных нарушений. В США определение "легальная слепота" означает, что в этой стране существует много "нелегальной слепоты", особенно у людей с зрительными нарушениями вследствие поражения головного мозга.
У младенцев с поражением головного мозга сенсорные функции в настоящее время исследуются лучше, чем десять лет назад, однако такие функции, как аккомодация и использование зрения при коммуникации не исследуются, хотя хорошо известно, что раннее взаимодействие заклaдывает фундамент эмоционального развития. Если поражение мозга не диагностировано, то когнитивные зрительные нарушения очень часто остаются не понятыми. Ребенка считают аутичным с задержкой развития, поскольку поведение детей с зрительными нарушениями напоминает поведение детей с аутизмом. Причины такого специфического поведения отличаются от тех, которые вызывают детский аутизм. Эти дети видят мир по-другому, чем их здоровые ровесники. Если специалисты, работающие в дневном стационаре и в школе, знакомы с типичным для таких детей поведением, диагноз может быть поставлен рано. Наиболее характерной чертой является изменчивость зрительных функций, что в некоторых случаях может быть вызвано специфической потерей некоторых зрительных функций. Задачи, связанные с утраченными зрительными функциями, ребенок выполняет хуже, чем те, которые связаны с сохранившимися.
Ребенок с нормальным интеллектуальным развитием учится избегать трудных ситуаций при помощи компенсаторных функций. Если ребенок, только что начавший ходить, с трудом узнает черты и выражения лица, он не может общаться с другими малышами, что в этом возрасте базируется на зрительной информации. Поэтому он держится поближе к учителю, разговаривает с ним и часто даже ведет себя как его помощник, чтобы преодолеть стрессовые ситуации, возникающие при коммуникации.
Для ребенка, сильно зависимого от слуховой информации, пребывание в шумном дневном стационаре часто бывает настолько стрессовым, что он предпочитает оставаться в углу или может даже закрыться в шкафу, чтобы поиграть в приятной обстановке.
Поход с родителями в магазин может расстраивать ребенка, так как он боится потерять их в толпе. Пляжи и бассейны особенно проблематичны для ребенка, поскольку разница в одежде так мала, что ему трудно узнать родителей. В Финляндии дети с церебральным параличом (ДЦП) ходят с матерями в сауну перед занятиями в бассейне. В сауне у детей, которые не узнают людей, случаются "панические реакции", если мать исчезает в толпе обнаженных женщин. Эти "панические реакции" проходят, если мать носит что-нибудь легко узнаваемое на своей руке или ноге. Если трехлетний ребенок внезапно теряет свою мать из виду, его паника понятна.
Такие дети часто используют цвета одежды, чтобы описать других людей: девочка в красной юбке, мальчик в желтой кепке. Ребенок с феноменом повышенной скученности может рано выучить буквы, но не может научиться читать слова, состоящие более чем из трех букв. Мой четырехлетний пациент хорошо описал эти трудности, сказав, что буквы в более длинных словах нельзя прочитать, потому что "они обнимают друг друга". Это прекрасно описывает, как буквы частично накладываются одна на другую. Ребенок с остротой зрения 0.8 вдаль по одиночным символам может вблизи иметь остроту зрения 0.08 по тесту ЛЕА со Скученными символами и нуждаться в CCTV. Дети, которые лучше воспринимают "форму в движении", могут двигать текст под CCTV, чтобы увеличить поступление информации по этому каналу, а не для того, чтобы досадить своим учителям.
Некоторые дети поздно начинают рисовать, некоторые - никогда. У них могут быть проблемы с координацией глаз-рука, восприятием сложных картинок и строения эгоцентрического пространства.
Когда пространственные концепции у ребенка слабые или искаженные, ему трудно ориентироваться в пространстве. Некоторые дети не видят различий между тенью и порогом, поэтому они используют тактильную информацию, т. е. ощупывают ногой или рукой. Перемещение с тренировочного мата на ковер может вызывать у младенца страх, так как "обрыв" высотой менее пяти сантиметров кажется им слишком высоким.
Если качество первичного изображения плохое вследствие низкой контрастной чувствительности или лоскутной потери поля зрения, ребенок может заблудиться даже в собственной комнате.
Когда восприятие окружающих объектов нарушено, ребенок учится пользоваться памятью, чтобы находить игрушки, одежду и т.п., помещая их в определенном порядке, как это делают слепые дети. Если кто-нибудь переместит одну из вещей, ребенок сильно расстроится, когда не сможет найти эту вещь на привычном месте или в пределах полуметра от него.
Если восприятие движения плохое, ребенок может бояться маленьких, а не больших собак. Маленькие собаки быстро перемещаются с места на место и, если это движение не воспринимается, ребенок никогда не знает, где собака появится снова. У таких детей позже возникают большие проблемы при уличном движении. Даже если они учатся делать заключение, что машина, которая только что была перед одним домом, а теперь находится перед другим домом, движется, они не воспринимают основной элемент относительных и реальных движений.
Многие дети с зрительными нарушениями вследствие поражения головного мозга ведут себя дипломатично, прося о помощи при выполнении задач, с которыми они не могут справиться сами. Этот способ хорошо работает дома и в детском саду, но когда ребенок идет в школу, этим полезным способом больше не разрешают пользоваться, что усиливает разочарование, испытываемое ребенком в новом месте и в новой группе детей.
Тесты на когнитивное зрение используются психоневрологами, которые сначала должны исследовать качество зрительной информации, используемой при тестировании. Чтобы сделать такое обследование быстрым и легким, я разработала полдюжины тестов, которые оценивают ранние стадии высших зрительных функций. Мы уже обсуждали тест с Выражениями лица Хайди, LEA-головоломку и тесты для определения остроты зрения для диагностики феномена повышенной скученности (подробности см. на слайде 50). Существуют две модификации психоневро-логических тестов - Прямоугольники LEA и Почтовый Ящик LEA. Их нужно использовать перед более сложными тестами.
PV-прямоугольники - обучающая игрушка, созданная на основе прямоугольников Эффрона для оценки зрительного восприятия размеров. Почтовый Ящик LEA используется для оценки зрительного восприятия ориентации линий.
За восприятием движения можно наблюдать во время измерения остроты зрения с помощью Решеток LEA, во время теста Прячущаяся Хайди, катая мячи разного размера, а также, наблюдая за поведением ребенка, когда ему показывают фигуру в движении.
Зрительное восприятие направления линий состоит из двух компонентов. Информация для движений руки находится в теменной доле, а для восприятия картинки - в нижневисочной. Чтобы понаблюдать за первой из этих функций, ребенка просят опустить карточку в Почтовый Ящик LEA через прорезь. Давая ребенку карточку, ее ориентируют в направлении, отличающемся от направления прорези в почтовом ящике. Если ребенок воспринимает направление прорези в почтовом ящике, то он поворачивает карточку правильно еще до того, как она переместится на половину расстояния до прорези (функция дорсального потока). Если ориентация не воспринимается, карточка касается "почтового ящика", сохранив свою первоначальную ориентацию, и не проходит через прорезь. В этом случае нужно потренироваться опускать карточку через прорезь, чтобы понять, поддается ли эта функция тренировке.
Другая часть теста более трудная, так как маленькие дети не понимают, когда мы просим их показать ориентацию прорези с расстояния более полуметра, не приближая карточку (функция вентрального потока). В такой ситуации часто нужен еще один взрослый. Он делает вид, что не замечает неправильной ориентации карточки, поворачивает ее в разных направлениях и спрашивает ребенка, одинаковая ли ориентация у карточки и у прорези. Если, используя только зрительную информацию, ребенок не в состоянии определить ориентацию линий, то ему трудно их рисовать и рисование углов не имеет смысла.
|
|
|
 |
 |
PV-Почтовый Ящик можно использовать во время визита к офтальмологу. Это не занимает много времени и позволяет оценить качество основных зрительных функций.
Прямоугольники LEA соответствуют принципу, предложенному Эффроном - общая площадь прямоугольников явлется постоянной, поэтому, свет, отраженный от их поверхности, не может использоваться для определения различий в размерах, разница в длине должна быть видна.
Трехлетний ребенок может сказать, какой из двух прямоугольников длиннее, а если не может, то изучает их с помощью осязания. Если ребенок может выучить, что прямоугольник, который выступает за пределы другого прямоугольника, является более длинным, то у него имеется правильная, не связанная со зрением, концепция длины. Если после этого, глядя на прямоугольники, ребенок все еще не может сказать, какой из них длиннее, то у него имеется специфическая потеря способности видеть различия в размерах (функция вентрального потока).
Чтобы исследовать соответствующую функцию теменной доли, мы просим ребенка брать прямоугольники один за другим и располагать их в ряд. Наблюдая за расстоянием между большим и указательным пальцами, мы определяем правильность информации, руководящей движениями руки.
Видео
Эти короткие видеозаписи, сделанные во время первого обследования зрения после тяжелой инфекции мозга, ясно показывают, что тесты могут использоваться врачом, прошедшим подготовку по терапии зрения, и что коммуникация возможна даже если ребенок потерял голос, плохо контролирует положение головы и у него сохранилось мало функций рук и ног. Движения его глаз нормальные, поэтому он показывает взглядом, но при этом пытается показывать и рукой, он также кивает, чтобы сказать "ДА".
Головоломки с картинками полезны при оценке способности ребенка использовать части для построения законченной картинки. Некоторые дети, которые не могут увидеть сложную картинку, способны помещать ее части таким образом, что они подходят по размеру, но при этом не связаны по смыслу с содержанием большой картинки. Ребенок видит формы и их ориентацию, но не может использовать информацию, чтобы понять картинки. Головоломки должны быть как очень простыми, так и более сложными, чтобы определить, какой этап в решении проблемы является тормозящим.
