2. Коммуникация - взаимодействие
У младенца и маленького ребенка зрительные нарушения часто являются причиной задержки развития в других областях, если раннее вмешательство не начато рано и младенец/ребенок не обучен компенсаторным техникам. Среди областей развития в течение первого года жизни наиболее важными являются:
- коммуникация и взаимодействие
- двигательные функции
- развитие концепций пространства
- ориентация в пространстве, эгоцентрическом и аллоцентрическом
- развитие постоянства объекта и развитие языка
Дальнейшее развитие социальных навыков и самооценки связано с тем, как ровесники и взрослые реагируют на особенности, вызванные нарушением зрения. Для многих детей и подростков с зрительными нарушениями коммуникация и взаимодействие являются областями наиболее ограниченной функции, на которые с самого начала должно быть обращено особое внимание.
Новорожденный младенец узнает значимых для него взрослых и детей по запаху, голосу и по тому, как они его держат. В возрасте нескольких недель зрительная информация начинает играть доминирующую роль во взаимодействии. Зрение несет информацию, которая настраивает взрослого и ребенка на общение, как это происходит между матерью и младенцем на этой фотографии из книги Анне Нафштад и Ингер Редброе "Создание Коммуникации" (Nord-Press, ISBN; 87-89109-60-0).
Зрительная связь одинаково важна как для отца, так и для ребенка. Они достаточно хорошо понимают друг друга и могут передать радость взаимодействия, когда младенцу с нормальным зрением три месяца.
Видео
Когда у ребенка имеются зрительные нарушения, например, как у этого ребенка с колобомами на обоих глазах, на раннее взаимодействие влияет нерегулярный глазной контакт. Из-за того, что макулы смещены кверху из своего нормального положения кажется, что ребенок смотрит поверх границы роста волос на лбу взрослого человека, хотя в действительности он смотрит ему в глаза. В нашей "западной культуре" в процессе коммуникации мы ожидаем "нормальный глазной контакт" и отклонения от этого паттерна воспринимаем как признак отсутствия интереса. Даже зная причину "необычного" поведения, следует напоминать себе о необходимости избегать негативных реакций.
Этот ребенок в то же время был функционально глухим. Поэтому, общение поддерживалось тактильной информацией, TADOMA (TADOMA - это метод, разработанный в Массачусеттсе в Школе Перкинса для Глухих, служит для обучения речи студентов с двойными сенсорными нарушениями. Большой палец студента держат на губах говорящего, а пальцы - на щеке и шее. Студент ощущает все физические аспекты речи, воздух в щеках, движения губ и вибрацию голосовых связок. Затем студент пытается повторить эти физические аспекты, трогая свое собственное лицо.). Тактильная информация используется, чтобы помочь маленькому ребенку с двойственными нарушениями понять, что при взаимодействии с взрослым что-то происходит с голосовыми связками и ртом.
Маленькую руку держали на губах или вблизи голосовых связок, чтобы дать ребенку представление о произнесении слов.
Зрение для общения надо оценивать рано. Мы можем определить разрешающую способность зрения с помощью тестов для определения остроты зрения по решеткам и контрастную чувствительность с помощью низкоконтрастных изображений лица Прячущейся Хайди в течение первых 18 месяцев, а с помощью тестов с оптотипами -начиная с 20 месяцев.
| Слайд 25a. | Слайд 25b. | |
 |
 |
|
|
Видеo
|
Определение контрастной чувствительности и остроты зрения по решеткам занимает немного времени, если у младенца нормальное зрение. В процессе обследования мы узнаем, что ребенок отвечает улыбкой на улыбающееся лицо Хайди. Это означает, что он не только видит картинку, но может также копировать выражение. Если у ребенка имеются зрительные нарушения и, особенно, если существуют и другие функциональные проблемы, то эти исследования могут занять больше времени. Иногда ответы, полученные в разных позах, отличаются, поэтому может понадобиться провести несколько исследований, прежде чем функциональные возможности и ослабление функций будут оценены.
Картинки с Прячущейся Хайди напечатаны с контрастом 100%, 25%, 10%, 5%, 2.5% и 1.2% . Тестирование проводится в пределах зрительной сферы ребенка и отражает его восприятие низкоконтрастной зрительной информации. Наши выражения лица передаются легкими тенями, особенно слабыми на бледных нордических или на очень смуглых лицах.
При выявлении низкой контрастной чувствительности контраст на лицах взрослых нужно усилить с помощью контурного карандаша, подводки для глаз, очковой оправы и т.п., а также, держа ребенка очень близко к себе. Уменьшение расстояния увеличивает изображение на сетчатке (геометрическое увеличение). Тактильная информация может использоваться с раннего возраста, чтобы поддерживать коммуникацию по зрительному и слуховому каналам.
IВо всех случаях рано возникших зрительных нарушений определение рефракции и оценка аккомодации должны быть частью первичного обследования. Если аномалия рефракции достаточно велика и не может быть скомпенсирована работой аккомодации, ребенок должен получить очки.
Видеo 1 & Видеo 2
Роль аккомодации была очевидной у этого ребенка с отсутствием каких-либо других неврологических нарушений, которому только что был поставлен диагноз "младенческий аутизм", потому что она "избегала глазного контакта" и поворачивала голову в противоположную сторону, когда взрослые, даже ее мать, хотели с ней пообщаться. Приведение рук к средней линии обычно помогает ребенку переместить взор к средней линии, но в этом случае это не помогло. У ребенка на обоих глазах была дальнозоркость в 1.0 дптр и не было никаких признаков аккомодации, когда ее глаза кратковременно смотрели на высококонтрастные фиксационные цели около моего ретиноскопа. Когда перед ее глазами были помещены очки со sph +4.0, чтобы обеспечить четкость изображения на сетчатке при отсутствии аккомодации, поведение ребенка моментально изменилось: сначала удивление, затем глазной контакт с матерью, а потом в первый раз счастливая улыбка.
Меня спрашивают, почему очки вызывают такую реакцию. Я не знаю. Дети не помнят этот момент, когда они достаточно большие, чтобы говорить, и также невозможно определить, что происходит в мозге младенца в тот момент, когда он впервые видит четкий образ на близком расстоянии. Основываясь на современных данных о зрительной системе младенца, мы знаем, ее разрешающая сила недостаточно высокая, поэтому очки со sph +4.0 должны произвести большие изменения в качестве изображения. Также является очевидным, что получение четкого изображения имеет большое эмоциональное значение и важно для коммуникации.
Видеo
У этого ребенка были младенческие спазмы и, поэтому, проводилось лечение АКТГ(адренокортикотропный гормон) и противосудорожными препаратами. Из-за лекарств и анормальной активности мозга у девочки был низкий уровень бодрствования. При первом осмотре она вообще не просыпалась (видеоряд 1). В течение следующего осмотра она проснулась, но не фиксировала взгляд ни на одной из использовавшихся зрительных целей. Состояние ее аккомодации не изменялось, когда объекты приближались или отдалялись.
Когда перед ее глазами поместили коррегирующие линзы, ей потребовалось только несколько секунд, чтобы воспринять новый вид информации, а затем ответить глазным контактом.
У младенцев с тяжелой гипотонией и недостаточностью аккомодации впоследствии развивается косоглазие, которое часто трудно поддается лечению.
Эти два младенца немедленно отреагировали на коррекцию для близи. Детям с множественными нарушениями может потребоваться показать более четкий образ несколько раз, чтобы они смогли на него ответить. Поэтому нужно, чтобы линзы можно было взять напрокат для наблюдений дома и/или в дневном стационаре.
Когда мы оцениваем зрение для коммуникации, мы можем определить остроту зрения по решеткам с помощью карт Теллер или Решеток ЛЕА и контрастную чувствительность с помощью картинок Прячущаяся Хайди, что часто вызывает адекватный эмоциональный ответ на улыбающееся лицо на картинке. Когда ребенку два года или он функционально соответствует этому возрасту, мы можем определить остроту зрения и контрастную чувствительность с помощью тестов с оптотипами. Определение рефракции и оценка аккомодации возможны в возрасте нескольких недель и должны являться неотъемлемой частью всех клинических осмотров.
Наблюдения за тем, узнаёт ли ребенок членов своей семьи и других близких людей, могут быть сделаны ближе к концу первого года. Восприятие черт лица может быть также оценено достаточно рано, если тестирующий приближается к ребенку молча и улыбаясь. Реакция на лицо Хайди - это другое раннее наблюдение, которое часто становится возможным в возрасте восьми - двенадцати недель.
Когда ребенок приходит в детскую группу в дневном стационаре, важно наблюдать за его зрительной коммуникацией с другими детьми, начинающими ходить. Если ребенок испытывает трудности в зрительной коммуникации, игра должна быть хорошо организована и взрослый должен выполнять функции переводчика, чтобы облегчить общение между ребенком и другими малышами.
Картинки с Выражениями Лица Хайди были разработаны, чтобы улучшить диагностику зрения для коммуникации. Существует шесть общих выражений: два счастливых, два грустных и два серьезных. Карточки могут использоваться для обсуждения с ребенком разных эмоциональных состояний одновременно с поиском парных карточек.
Существует по две одинаковых карточки с каждым выражением и третья, на которой Хайди с бантом. Если ребенок не видит различий в выражениях рта, он выберет в качестве одинаковых две карточки, на которых Хайди с бантом. В этом случае мы должны направить внимание ребенка на форму рта и обсудить, что Хайди могла выразить с помощью рта на разных картинках.
Карточки с контрастом 100%, 10% и 2.5% служат для измерения влияния контраста на видимость выражений лица.
Когда кажется, что ребенок "не понимает" различные выражения на Карточках с Выражениями Лица Хайди, нужно понаблюдать за ним в процессе игры, чтобы увидеть, воспринимает ли он выражения с цветной и двигательной информацией. Мы можем сделать зрительно-осязательные картинки. Зрительно-осязательными, например, являются картинки, сделанные из бумажной тарелки, где две пуговицы изображают глаза, а кусок ёршика для чистки труб представляет рот. Мы можем использовать эти картинки и зеркала, чтобы оценить трудности видения выражений лица. Цветные фотографии и видео часто легче понять, чем абстрактные черно-белые картинки.
Если после всех этих диагностических игр ребенок не демонстрирует понимание выражений лица, в коммуникативных ситуациях ему нужен переводчик. Даже если ребенок может свободно двигаться, не наталкиваясь на предметы, и обладает нормальными зрительными функциями в других областях высших зрительных функций, зрение для коммуникации может быть нарушено или отсутствовать. В таких ситуациях при общении в группе ребенку нужен переводчик. Эта задача является одной из наиболее трудных, поскольку дети, начинающие ходить, не очень хорошо понимают речь.
Если ребенок с трудом узнает членов семьи и ровесников, ему нужно развивать компенсаторные техники, чтобы узнавать людей по одежде и по голосам.
При оценке зрения для коммуникации мы в настоящее время сталкиваемся с двумя проблемами, которые нужно решить в будущем:
1. в процессе осмотра маленьких детей с множественными нарушениями многие офтальмологи не определяют рефракцию, даже если этот осмотр проводится под анестезией и, поэтому, имеется хорошая возможность определить рефракцию. Если врачи и учителя запросят эту информацию, измерения будут сделаны в большинстве больниц и в частных офисах.
Подобным образом,
2. исследование аккомодации не является составной частью рутинных осмотров, хотя это требует совсем немного времени. Несмотря на это, очки с плюсовыми линзами могут использоваться кем угодно, чтобы определить, не улучшают ли они зрение для коммуникации, как мы видим на этих двух видео.
Также, любой может наблюдать за ранним взаимодействием, сознавая, что недостаточная заинтересованность в раннем взаимодействии может быть вызвана недостаточностью зрительной информации для коммуникации.
Всякий раз, когда считается, что у ребенка аутистическое поведение, необходимо исследовать функции, которые обсуждались в предыдущих слайдах: тип фиксации, рефракция, аккомодация, глазодвигательные функции, узнавание черт лица и восприятие его выражений. Столь же важно оценить качество периферического слуха и восприятие речи, особенно если у ребенка есть зрительные нарушения.
