6. Поле Зрения
Поле зрения - это пространство, расположенное перед нами, когда мы смотрим прямо вперед, не двигая глазами. Когда мы определяем размеры и наружные границы поля зрения, мы перемещаем стимул из пространства позади ребенка и наблюдаем, когда он заметит движение на периферии поля зрения.
При обследовании маленьких детей часто бывает трудно уравновесить внимание между центральным и периферическим стимулами. Младенец может быть настолько заинтересован расположенным перед ним лицом, что периферическая информация остается незамеченной. Иногда бывает легче подержать ребенка некоторое время в коляске перед зеркалом и понаблюдать за его поведением, двигая игрушки из-за спины.
Методики обследования различны в зависимости от уровня коммуникации и развития. Методика исследования, описанная на предыдущем слайде, называется конфронтационной. Стимулом может быть игрушка, маленький источник света или движущиеся пальцы. Когда ребенок подрастает, периметрия по Гольдману часто становится возможной в возрасте четырех с половиной - пяти лет.
Автоматическую периметрию часто бывает трудно выполнить и она неправильно описывает функциональное зрение при дегенерациях сетчатки. Устройство для записи эксцентричной фиксации и тесты для осуществления Макулярного Картирования были разработаны для тщательного исследования поля чтения. Их важно провести, когда ребенок начинает читать.
Периметрия с вспышкой и исследование способности различать движение все еще являются экспериментальными методами оценки функции магноцеллюлярного пути. Восприятие движения может быть оценено с помощью движущихся фигур (в разделе Игры). Хотя существует несколько тестов для исследования размеров и структуры поля зрения, наблюдения в процессе игры дают ценную информацию.
Потеря поля зрения возникает вследствие изменений в сетчатке или в длинных зрительных путях. При многих наследственных заболеваниях сетчатки потеря поля зрения развивается медленно, поэтому ребенок не замечает постепенных изменений. В такой ситуации важны записи результатов периметрии. Размеры поля зрения не изменяются рано, но потеря функции возникает на средней периферии, не в центре или на периферии, а на полпути между ними. Когда чувствительность на средней периферии снижена, изоптера I/4 сокращается. В норме она немного больше изоптеры III/4. Имеется также несколько заштрихованных областей, в которых стимул иногда виден, а иногда нет.
В качестве примера, насколько по-разному периметрия по Гольдману и автоматическая периметрия описывают поле зрения, приводятся записи в репринте этих двух исследований, проведенных с интервалом в полчаса. При автоматической периметрии выявлена глубокая кольцевая скотома с отсутствием ответа на самые яркие световые стимулы, в то же время периметрия по Гольдману показывает диффузное снижение чувствительности, приводящее к сужению изоптер, а кольцевая скотома отсутствует. Мальчик был обследован еще где-то с помощью автоматической периметрии, и поскольку у него было выявлено туннельное зрение, ему было запрещено кататься на велосипеде. Эта ошибка кажется довольно распространенной в больницах и офисах, где поле зрения исследуют лаборанты, и автоматическая периметрия является стандартным тестом.
Даже периметрия по Гольдману описывает поле зрения не во всех случаях. У этого пациента поражение зрительных путей локализуется перед первичной зрительной корой. При ЯМР это выглядит как черная область с правой стороны. В соответству-ющей области с левой стороны видны волокна зрительного пути. Периметрия по Гольдману выявляет выпадение левой половины поля зрения. Макулярная область сохранена. Несмотря на это, в левой половине поля зрения пациент видел движение и "сияние", когда самые большие и яркие стимулы двигались очень быстро взад и вперед.
Когда левую половину поля зрения исследовали с помощью периметрии с вспышкой, была зарегистрирована более низкая, но поддающаяся измерению функция. После тренировки "слепого" поля зрения в течение нескольких месяцев, стало возможным измерить симметричную чувствительность к вспышкам. Это значит, что при таких поражениях головного мозга, при которых некоторые части зрительного пути остаются функционирующими, реабилитация может помочь улучшить зрение. В этом случае создается впечатление, что тектальный путь сохранился.
Когда функции мозга были записаны с помощью магнетоэнцефалографии (МЭГ- новый тип изображения мозга, основанный на измерении магнитных полей, создаваемых электрической активностью коры) во время стимуляции мерцающей целью, активация была зарегистрирована в левой нормальной половине мозга, как в первичной зрительной коре, так и в височной коре. Когда стимуляция проводилась в левом поле зрения, в первичной зрительной коре активации зарегистрировано не было, но удалось измерить запоздалый ответ в височной доле (Vanni et al. 2001).
Когда "слепую" область стимулировали мерцающими буквами, в этой прежде плохо функционирующей области узнавание букв появилось снова. Где в этом случае происходит узнавание букв, исследовать невозможно, но это дает нам абсолютно новый взгляд на возможности тренировки и восстановления зрительных функций.
Поскольку улучшение функции может произойти у взрослого человека через несколько лет после травмы, это может случиться и у детей, мозг которых обладает значительно большей пластичностью, чем мозг взрослых.
Хотя мы можем исследовать несколько функций поля зрения, многие явления невозможно оценить. Когда вследствие дегенерации сетчатки разрушена часть сложных взаимосвязей между различными слоями сетчатки, возникают нарушения качества изображения. Эта анимация показывает "движущуюся перед изображением сеть" и "сосиски", которые беспокоят многих пациентов с пигментным ретинитом. Скорость движения варьирует. Некоторые люди вместо сети описывают "стрелы", движущиеся через центральную часть поля зрения.
"Сосиски" еще описывают и как "бананы". Они появляются одна за другой в конкретном месте на краю кольцевой скотомы и движутся вдоль этого края. За ними могут следовать один или несколько подобных источников света, движущихся с одинаковой скоростью. После одного или нескольких кругов источники света по одному исчезают в кольцевой скотоме. Все пациенты, наблюдающие эти явления, описывают их движущимися по часовой стрелке.
Беспокоящие световые явления обычно появляются в подростковом возрасте, но дети могут видеть маленькие огоньки, напоминающие источники света в автоматических периметрах, еще в дошкольном возрасте. В странах где много светлячков эти дети удивляют свои семьи , говоря, что видят светлячков и зимой, когда их нет. Иногда ребенок спрашивает, почему другие люди не наблюдают за едва различимыми маленькими искрами, появляющимися в сумерках.
Когда скотома только развивается, она субъективно не воспринимается, но с школьной парты начинают изчезать маленькие предметы. Через некоторое время они "появляются снова", как будто кто-то играет в игру с этим страдающим пигментным ретинитом ребенком. Глухие дети замечают, что им становится трудно участвовать в обсуждениях в группе, поскольку они пропускают важное начало предложений. Они не замечают, когда кто-нибудь начинает показывать знаками, если этот человек попадает в пределы кольцевой скотомы (В жестовой речи тот, кто совершает действие и его объект определяются в конкретных местах и после этого знаки действия перемещаются между этими локализациями без повторного определения этого человека и объекта. Поэтому, если начало не было увидено, последующая часть может быть понята неправильно.). Когда центральное поле зрения становится узким туннелем, подросток отодвигается назад, чтобы увидеть знаки более крупным планом, что часто ошибочно истолковывается как потеря интереса к коммуникации.
В заключении, мы можем перечислить типы потери периферического поля зрения:
1. Гемианопия или квадрантанопия - выпадение половины поля зрения или одного квадранта соответственно.
2. Битемпоральная потеря поля зрения - потеря височной половины поля зрения обоих глаз.
3. Сужение границ поля зрения, которое может произойти вследствие атрофии или недоразвития зрительного нерва или вследствие ретинопатии недоношенных детей (РН)
4. Альтитудинальное, что означает потерю нижней или верхней части поля зрения. Потеря нижней части поля зрения встречается более часто и приводит к типичному положению головы, так как чтобы увидеть землю перед своими ногами, ребенок вынужден наклонить голову вниз.
5. Потеря верхней части поля зрения часто вызывается колобомами обоих глаз. Если потеря поля зрения не симметрична и функционирующая часть одного поля зрения частично компенсирует выпадение части поля зрения другого глаза, то область выпадения может быть мала и, поэтому, потери функций нет. Нужно исследовать поле зрения как сумму полей зрения обоих глаз, если оба глаза используются одновременно. Если нет, то поле зрения изменяется каждый раз, когда ребенок фиксирует то одним глазом, то другим.
6. Дефекты поля зрения иногда путают с проблемами внимания. Если ребенок не может направить свое внимание на определенную область субъективного пространства, кажется, что у него имеется выпадение поля зрения. Это часто встречается у маленьких детей с гемиплегией, которые могут абсолютно не замечать парализованной стороны своего тела. В таких случаях важно переключать внимание ребенка с лучше функционирующей стороны на сторону с пониженной функцией, используя прикосновения и звуки. У некоторых детей "гемианопия" исчезает или становится значительно меньше еще до того, как ребенку исполнится два года. Поэтому, мы знаем, что функция была достаточной, чтобы создать настолько мощные нейронные сети, что поле зрения может быть использовано для ориентации в пространстве и даже для выполнения предъявляющих повышенные требования зрительных задач на близком расстоянии.
Видеo
7. Поскольку исследование полей зрения трудно осуществить в дошкольном возрасте, нам нужно создавать игровые ситуации, в которых мы сможем оценить центральную и периферическую части поля зрения. Сначала мы должны узнать, воспринимает ли ребенок движущиеся объекты. Катание сначала одного, а затем и нескольких мячей по полу выявляет, следит ли ребенок за ними взглядом или его глаза совершают быструю саккаду когда мяч(и) останавливается. Если кажется, что ребенок способен видеть движущиеся мячи, несколько мячей катают одновременно. Когда это повторяется несколько раз, можно наблюдать, отвечает ли ребенок симметрично, т.е. обе половины поля зрения функционируют симметрично, или одна из них преобладает.
Видеo
Детей постарше можно также обследовать с помощью простой игры в мяч. Катать мячи по полу лучше, чем бросать их стоящему ребенку, потому что выполнение двигательных функций может потребовать от мозга таких способностей, что ловить мячи в воздухе будет невозможно. То, насколько хорошо ребенок ловит мяч, часто больше зависит от двигательных проблем, чем от способности ребенка ориентироваться в пространстве с помощью зрения и видеть в нем детали.
Игры с мячом полезны при изучении реакции ребенка на кратковременную зрительную информацию, для наблюдения за следящими движениями глаз, за тем, имеет ли ребенок симметричные ответы в обеих половинах поля зрения и насколько быстры и аккуратны саккады.
Видеo
Периферическое зрение можно и нужно исследовать в процессе игры. В данном случае мы подозревали, что самый младший из этих детей с зрительными нарушениями имел ограниченное поле зрения. Когда детям дали задание ползти "подобно охотящимся индейцам", не прикасаясь к боулинговым кеглям, старшие дети это выполнили, а самый младший ребенок не знал о том, что там были кегли, пока не получил задание обследовать окрестности. Такая ситуация помогает ребенку осознать необходимость развития эффективных техник обследования, чтобы скомпенсировать маленький размер поля зрения. Обратите внимание на то, что кегли имеют почти такой же цвет, что и пол. Это делает их трудно различимыми, если контрастная чувствительность низкая.
Видео
Тренировочная трость является хорошим инструментом, чтобы помочь ребенку узнать о вариациях в качестве поверхностей, которые он не может увидеть. Когда трость передает различие в поверхностях, ребенок наклоняется вниз, чтобы найти причину этого, и больше узнает о структуре и деталях окружающей обстановки.
Видео
Взобраться на камень величиной в несколько метров является захватывающим приключением для маленького ребенка, который никогда раньше не играл в лесу. Мы можем наблюдать за способностью ребенка ориентироваться и передвигаться в новом для него пространстве.
Видео
Когда у пациента имеется поражение головного мозга, в данном случае вследствие операции по поводу опухоли мозга, при клинических исследованиях поле зрения может быть в норме, а ориентация в пространстве, как в эгоцентрическом, так и в аллоцентрическом, может быть нарушена. Как мы видим, здесь возникают большие трудности в поворачивании частей головоломки цветной стороной вверх и в помещении их в соответствующие выемки - задача, с которой обычно справляется ребенок 18 месяцев. Тренировка требует много терпения и творчества, чтобы помочь малышу развить компенсаторные навыки в координации глаз-рука.
Макулярное Картирование является первым тестом, специально созданным Манфредом Маккебеном из института Смита-Кетлвелла для оценки анормального поля чтения. Буквы различного размера и контрастности показывают в течение различного времени в пределах области диаметром 16 градусов, расположенной вокруг точки фиксации. Если буква не видна, то соответствующая ей точка на бланке записи помечается черным цветом. Если буква была замечена, но воспринята неправильно, то точка на бланке серая. Если буква увидена правильно, то ей соответствует белый кружок. Таким способом документируется различение букв разными участками зоны сетчатки, предпочитаемой для фиксации. После этого можно тренировать технику чтения, используя островок зрения с наиболее высокими функциями.
В этом случае мы знали, что острота зрения была низкой. Поэтому время показа было продолжительным, а буквы - в четыре раза больше стандартных. Островок зрения от точки фиксации распространялся на четыре градуса вправо и шесть градусов влево и имел сходный диаметр по вертикали.
Когда время экспозиции меньше и буквы только немного крупнее стандартных, функциональное поле зрения уменьшается на два градуса с правой стороны и на четыре градуса с левой. Это объясняет трудности, возникающие при чтении: маленький островок зрения с низкой остротой узнавания вызывает проблемы в планировании саккад и при чтении более длинных слов. Если увеличить контраст с помощью CCТV (замкнутая телевизионная система), то можно будет читать тексты меньшего размера и, поэтому, большее количество букв будет видно одновременно.
Когда у пациента имеется центральная скотома, закрывающая фовеолу, при чтении он вынужден использовать эксцентричную фиксацию. Если потеря поля зрения имеет лоскутный характер, то могут сохраниться несколько островков зрения, которые пациент предпочитает использовать при выполнении различных зрительных задач. Островок, использовавшийся при определении остроты зрения, может быть слишком маленьким или искаженным для чтения текста. Периферичнее расположенный островок с более низкой остротой зрения но более высоким качеством изображения может функционировать лучше. Переключения фиксации можно документировать с помощью SLO (сканирующий лазерный офтальмоскоп), но он такой дорогой, что только немногие клиники могут себе позволить его купить. Маркку Лейнонен из Турку(Финляндия) модифицировал щелевую лампу таким образом, что стало возможным проецировать на сетчатку фиксационные цели и даже короткие тексты, чтобы наблюдать за фиксацией во время чтения. Можно также записывать фиксацию на видео. Если тестирующий видит, что используемая для чтения область выглядит поврежденной больше, чем другие области сетчатки, нужно попросить пациента попытаться использовать область с более высокой функцией. Поскольку даже щелевые лампы доступны не везде, я разработала Poor man's SLO (SLO для Бедного Человека).
Poor man's SLO (Устройство для Записи Экстрафовеальной Фиксации) создано на основе сетки Амслера. В центре сетки имеется область прямоугольной формы, где можно поместить слова или картинки разного размера. Запись экстрафовеальной фиксации основана на картировании локализации слепого пятна. Когда фиксация смещается с фовеа, происходит соответствующее изменение расположения слепого пятна. Сравнивая результаты этого теста в динамике, вы узнаете, вызвано ли понижение/повышение остроты зрения и/или контрастной чувствительности изменением функции фиксирующего участка или оно произошло вследствие переключения фиксации на другую область сетчатки.
Слепое пятно можно картировать таким же способом, что и при периметрии по Гольдману (подробные инструкции см. www.lea-test.fi Содержание-> Зрительные тесты ->Инструкции-> Устройство для Записи Экстрафовеальной Фиксации). Когда локализация была установлена с помощью такого короткого слова, как “aha” в качестве фиксационной цели, его заменяют более длинным словом, напечатанным шрифтом критического размера. Снова проводят картирование расположения слепого пятна. Если теперь, по сравнению с предыдущим исследованием, оно располагается в другом месте, то фиксация изменилась в той же степени, что и локализация слепого пятна. Расстояние между глазом и текстом нужно поддерживать постоянным.
Непосредственное наблюдение за фиксацией и саккадами часто является достаточным для обнаружения трудностей, возникающих при чтении. В этом случае кажется, что девочка смотрит на палец перед своим глазом, но на самом деле она фиксирует слово в середине теста. Единственная область прилегания сетчатки располагается с носовой стороны зрительного нерва. Когда текст расположен ближе к краю бумаги, легче наблюдать за движениями глаза и фиксацией.
Чтение состоит из фиксаций (X1 и X2) и быстрых саккад к следующему слову или к другой части более длинного слова. Пока начинающий читать ребенок произносит по буквам первое слово, расстояние до начала следующего слова постоянно меняется. Зрительная система способна вычислить длину следующей саккады после того, как ребенок прочел слово вслух или про себя. В это время фиксация может перемещаться в обратном направлении, к середине слова. Зрительная информация передается к двигательным функциям и создается двигательный план. Перед началом его выполнения должна быть дана команда оторвать взгляд от фиксируемой в данный момент цели. После этого саккада переносит взгляд к началу следующего слова (фиксация взрослых людей смещена ближе к середине слова). После фиксации на начале слова взгляд маленькими саккадами переводится вдоль слова, если ребенок все еще читает каждую букву по-отдельности или узнает слово за одну или две фиксации.
Если справа от точки фиксации находится скотома, она может мешать при чтении, если попадает на начало следующего слова. В этой ситуации начало слова не видно, саккада планируется до первой видимой буквы и, чтобы начать с начала слова, нужна корректирующая саккада в обратном направлении.
Если ребенок узнает слова без чтения их по буквам, в попадающей на слово скотоме исчезает одна или нескольких букв, что приводит к орфографическим ошибкам.
Когда ребенок делает ошибки при чтении соответствующих его возрасту текстов, присутствие мешающих ему скотом и искажений можно выявить, изменяя размер текстов. Если при увеличении размера текста ошибки исчезают, они были связаны с плохим качеством изображения. Этот простой тест нужно в каждом случае проводить перед началом специального обучения чтению.
Другими важными наблюдениями за качеством поля чтения являются: 1. размеры поля чтения, т.e.сколько букв видно с одного взгляда; 2. где находятся искажения текста (это требует от опытного читателя способности анализировать изменения в форме букв); 3. размер поля коммуникации, чтение знаков, если у ребенка имеется нарушение слуха.
Единичные центральные скотомы вызывают эксцентричную фиксацию - использование экстрафовеального участка сетчатки, который может не быть лучшей областью для выполнения продолжительной работы на близком расстоянии.
Случаи единичных центральных скотом различны. Макулярные рубцы, возникшие в результате инфекций или обширных макулярных кровоизлияний характерны для более младших детей. В школьном возрасте потеря функции макулы вызвана наследственными заболеваниями или травмой, поэтому раннее вмешательство начинают в дошкольном или школьном возрасте.
Центральная скотома может быть вызвана поражением зрительных путей или первичной коры.
Иногда имеется несколько маленьких скотом, которые искажают изображение, даже если острота зрения хорошая.
Искажения могут быть вызваны складками сетчатки или мельчайшими изменениями в колбочках фовеолы. Если после отека фовеа они наклонились, то это влияет на качество изображения.
Феномен повышенной скученности является характерной особенностью поля зрения. При выявлении этого феномена всегда должно проводиться тщательное исследование структуры задних зрительных путей и первичной зрительной коры. При повышенной скученности потребность в увеличении выше, чем можно было ожидать, основываясь только на рутинном определении остроты зрения.
В заключении: для исследования поля зрения используются конфронтационные тесты и периметрия по Гольдману..
Другие свойства поля зрения могут быть исследованы с помощью периметрии с вспышкой, Макулярного Картирования или Устройства для Записи Экстрафовеальной Фиксации. Качество поля чтения можно оценить, измеряя остроту зрения с помощью отдельных символов, теста со строками и скученных тестов.
Несмотря на это, пациент должен описать имеющиеся в его поле зрения и мешающие ему источники света, дрожание и различные другие изменения изображения, потому что они не могут быть измерены никакими тестами.
