Kontrastinäkö toimintakyvyn arvioimisen osana liikenteessä Lea Hyvärinen, LKT

Äskettäinen liikennenäön laadun seuraamisen siirtäminen terveyskeskuslääkäreiden tehtäväksi on herättänyt uudelleen keskustelun näön mittaamisen yksityiskohdista, minkä vuoksi Optometria lehti on avannut keskustelun  kontrastiherkkyydestä. Näön arvioimisessa tulisi mitata näöntarkkuus, kontrastiherkkyys, näkökenttä ja tarvittaessa värinäkö ja ottaa kantaa toimintakykyyn ajotilanteissa. Terveyskeskuslääkäreiden suorittama tutkimus ei kuitenkaan ole perusteellinen toiminnallisen näön ja näkökyvyn mittaus vaan muutaman näkötestin käyttöön perustuva seulontaluonteinen mittaus kuten lasten näköseulat, joiden perusteella lähetetään jatkotutkimuksiin ne tutkittavat, jotka eivät täytä seulan vaatimuksia.

Näöntarkkuuden mittaamisesta¹ ja näkötestien rakenteesta on olemassa useita kansainvälisiä ohjeita ja suosituksia^2,3,4, jotka koskevat 1) testikuvioiden rakennetta – kuvioiden tulee olla tunnistettavuudeltaan yhtä vaikeita, 2) testeissä tulee olla viisi optotyyppikuviota riveillä, joita käytetään näön laadun arvioimiseen ja
3) kuvioiden välinen etäisyys tulee olla sama kuin rivillä olevien kuvioiden leveys. 4) Näöntarkkuus tulee mitata testeillä, joiden rakenne on logaritminen ja testikuvioilla mitattu näöntarkkuus on keskimäärin sama kuin Landolt C- testillä mitattu (pienet yksilölliset poikkeamat ovat tavallisia) ja mittauksen aikana valaistuksen tulee olla järjestetty niin, että testin pinnan luminanssi on 80–160 cd/m². Kun näistä testeistä käytetään niiden matalakontrastisia versioita, saadaan määritellyksi kontrastiherkkyyskäyrä optotyyppitestien eli kuvionäöntarkkuuden avulla.

Toistaiseksi ei ole tietoa siitä, kuinka monella vastaanotolla on suositusten mukaiset näkötestit valolaatikossa, minkä lisäksi testausmenetelmien käyttöä ja erityisesti tulosten ilmoittamista tulisi tarkentaa. Kun terveyskeskusten neuvoloiden näöntarkkuuden mittaamista tarkastettiin 2011 ja 2012, testien joukossa joitain erittäin vanhoja kalibroimattomia kuviotestejä ja E-tauluja (E-taulu ei ole kuviotesti vaan viivojen suunnan havaitsemisen testi, minijuovasto) ja osa terveydenhoitajista ei mitannut näöntarkkuutta ohjeiden mukaisesti. Sama tarkastus ja jatkokoulutus tulisi tehdä liikennenäön mittausten osalta ennen kuin voidaan olettaa, että terveyskeskukset voivat hoitaa pääosan seulonta-tutkimuksista itsenäisesti.

Käydyssä keskustelussa on esitetty, ettei näöntarkkuuden mittaamisella ole merkitystä liikennenäön arvioimisessa. Siihen voi yhtyä, jos lauseeseen lisätään ”yksinään”. Näöntarkkuusarvo tarvitaan kontrastiherkkyyskäyrän laskevan osan paikan määrittämiseen (Kuva 1). Näöntarkkuudella on jossain määrin merkitystä karttojen luvussa ja viittojen ja opasteiden lukemisessa, minkä vuoksi silmälasien tulisi olla sovitettu paitsi kaukonäköä, myös liikenteessä käytettyä lukunäköä varten. Kansainvälinen suositus 0.5 kaukonäöntarkkuuden rajaksi sisältää reilun tinkimisvaran, jos muut näön ominaisuudet ovat tyydyttävät. Näistä matalilla kontrastitasoilla mitattu kuvionäöntarkkuus on toiminnallisen näön mittareista yksi tärkeimpiä.

Kuva 1A

Kuva 1B

Kuva 1C

Kuva 1. Kuviotesteillä mitattaessa testien kontrasti vaihtelee 25 %:n ja 1%:n välillä; kullakin kontrastitasolla voidaan näöntarkkuus mitata samalla tavoin kuin tavallisella korkeakontrastisella testillä eli mitataan, mikä on pienin kuviokoko, josta tutkittava näkee ainakin kolme viidestä testikuviosta oikein. A. Demostraatiokuva kontrastin vähenemisestä. Mittaus tehdään  nuolien suuntaisesti kullakin tasolla suurista kuvioista pienempiin B. Kun näöntarkkuus mitataan 90%:n, 2.5%:n ja 1.2%:n kontrastitasolla, saadaan tulokseksi kontrastiherkkyyskäyrä, joka kuvaa kuvioiden ja objektien näkemistä eri kontrastitasoilla. C. Kontrastiherkkyyden muutostyypit. Jos näöntarkkuuden muutos on sama korkeiden ja matalien kontrastien alueilla, kontrastiherkkyyskäyrä siirtyy vasemmalle, mutta sen sen muoto ei muuten muutu (Tyyppi I). Jos näöntarkkuuden aleneminen on suurempi 90%:n kuin matalien kontrastien alueella (pienet tarkannäönalueen muutokset), tavallisella korkeakontrastisella näkötaululla mitattu näöntarkkuusarvo ei kuvaa näköä oikein vaan aliarvioi sitä. Jos taas muutos on suurempi matalilla kontrasteilla kuin korkeilla kontrasteilla (diabetes, MS, glaukooma), korkeakontrastisella näkötaululla mitattu näöntarkkuus antaa näön laadusta liian hyvän kuvan.

Jos käyrän laskeva osa on jyrkkä (tyyppi II kuvassa 1B), se tarkoittaa hyvää matalakontrastista näköä, vaikka korkeakontrastinen näöntarkkuus olisi alentunut. Jos taas käyrän laskeva osa on loiva (tyyppi III kuvassa 1B),  normaali näöntarkkuus korkealla kontrastilla ei merkitse hyvää liikennenäköä.

Näöntarkkuuden, joka on mitattu korkeakontrastisella testillä, suhde saman henkilön näöntarkkuuteen matalalla kontrastilla vaihtelee huomattavasti myös normaalinäköisillä henkilöillä (Kuva 2).

Kuva 2A

Kuva 2B	Kuva 2C

Kuva 2. Kontrastiherkkyyskäyrän laskevan osan kaltevuus vaihtelee henkilöillä, joiden näöntarkkuudet olivat olleet muuttumattomia useita vuosia ja joiden silmät ja näkötoiminnat olivat vaikuttaneet normaaleilta silmälääkärin kliinisessä tutkimuksessa. A. Vaihtelu on suurinta iäkkäiden henkilöiden ryhmässä. B. Ryhmässä B, 50–59-vuotiaat,näkyy vielä nuoremmille tyypillinen ryhmä, jonka näöntarkkuudet 2.5 %:n tasolla ovat 0.3–0.4, mutta joukossa on yksi henkilö, jonka näöntarkkuudet olivat 1.6 90 %:ssa ja 0.16 2.5 %:ssa ja viisi muuta, joiden näöntarkkuus oli alle 0.3. C. Ryhmässä C, 40–49-vuotiaat, hajonta oli vähäistä, mutta tässäkin ryhmässä näöntarkkuus 2.5 %:ssa oli 0.3–0.4:n seudussa, myös henkilöillä, joiden näöntarkkuus 90 %:n kontrastissa oli 1.6, jolloin suhde näöntarkkuuksien välillä on 0.4/1.6 eli 1/4.

Näöntarkkuusarvot , jotka on mitattu 90 ja 2.5 %:n kontrastiss, määrittelevät käyrän laskevan osan paikan. Kuvassa 2 esitetyt löydökset perustuvat vastaanotollani 1980-luvulla useita vuosia seurattujen terveiden henkilöiden tuloksiin. Heidän näöntarkkuutensa ei ollut muuttunut vuosien mittaan korkeilla eikä matalilla kontrastitasoilla. Silti matalilla kontrasteilla esiintyi huomattavaa hajontaa erityisesti iäkkäiden henkilöiden kohdalla. Nuorilla keski-ikäisillä henkilöillä suhde 2.5 %:n kontrastissa mitatun ja täydellä kontrastilla mitatun näöntarkkuuden välillä oli usein lähes 1:3 eli 2.5 %:ssa mitattu näöntarkkuus oli alle puolet 90 %:n kontrastissa mitatusta näöntarkkuudesta.  

Kuva 3. Kontrastiherkkyyskäyrän laskeva osa henkilöllä, jonka korkealla kontrastilla mitattu näöntarkkuus on 0.2. Käyrän jyrkkyys on tavanomainen eli 2.5 %:n tasolla näöntarkkuus on hieman alle puolet korkeakontrastisesta näöntarkkuudesta. Kyseinen henkilö oli näiden mittausten aikaan v.1991 ajanut 1.5 miljoonaa kilometriä ilman liikennevahinkoja ja yhtäkään sakkoa ja on taitava, huomaavainen ajaja. Useiden tuntien testiajossa, jossa tutkija ei tiennyt, oliko kyseessä normaali kontrolli vai toiminnallisesti poikkeava henkilö, tutkija piti tätä mieshenkilöä kontrollihenkilönä. Kuvassa olevat kaksi C-kirjainta osoittavat Cambridge Low Contrast Gratings-testillä kahdesti mitatut juovastonäöntarkkuusarvot.

Näön perusteellinen arviointi koskee erityisesti miehiä, joilla on lievä x-kromosomaalinen retinoskiisi. Siinä muutoksia on vain makulan keskellä hentona kärrynpyöräkuviona. Heidän näöntarkkuutensa on tavallisesti 0.2:n tienoilla ja matalakontrastiset arvot lähellä tavanomaisia matalimpia arvoja (Kuva 3) ja juovastonäöntarkkuusarvot kuvionäöntarkkuusarvoja paremmat. Näöntarkkuusarvon 0.1 molemmin puolin, joka on liikenteessä olennaisin, heidän näkönsä on normaalilla alueella.

Silmälääkäreiden asennoituminen ”heikkonäköisiin” ajajiin on ollut hyvin vaihtelevaa. Johtavassa asemassa oleva liikennenäön asiantuntija sanoi näistä retinoskiisin vuoksi poikkeavasti näkevistä miehistä, että hän tietää heidän osaavan ajaa normaalisti, mutta korttia he eivät häneltä saa. Kun nämä henkilöt ovat elävä todiste siitä, että liikennenäön seulontatutkimuksessa mittaukset ovat puutteellisia, asia pitäisi ottaa uudelleen käsittelyyn ja ohjeissa olla kohta: jos tutkittavan näkötoiminnat poikkeavat tavanomaisesta tavalla, jota on vaikea todentaa terveyskeskuksessa, tutkittava on lähetettävä keskukseen, jossa toiminallinen näkö voidaan tutkia perusteellisesti. Tällaista keskusta ei vielä ole, mutta yhteistyössä liikennetutkimuksen yksiköiden kanssa riittävä asiantuntemus olisi kerättävissä esimerkiksi Työterveyslaitokselle ja Näkövammaisten keskusliittoon. Kysymyksessä on oikeus tehdä työtä, johon pystyy hyvin. Lääkärin valassa lupasimme olla syrjimättä ketään. Toimintakyvyn arvioinnin pitäisi perustua ICF:n⁵ mukaiseen perusteelliseen tutkimukseen, jos yksinkertainen seulontatutkimus ei siihen riitä.

Kun korkeakontrastisen näöntarkkuuden raja on suosituksessa 0.5 eli alle puolet normaalista1.25 eli (1.0(-2) -1.6) näöntarkkuudesta ja siinä on vielä pelivaraa, niin matalakontrastisen, 2.5 %:ssa mitatun näöntarkkuuden seulontaraja voisi olla eri ikäryhmissä 0.12–0.2, vaikka normaalisti näköään käyttävillä esiintyy sitä matalampia arvoja. Henkilöiden, joiden näöntarkkuus 2.5 %:n tasolla on alle 0.12, näkö tulisi tutkia tarkemmin. Henkilöillä, joiden korkeakontrastisella testillä mitattu näöntarkkuus on alle 0.5:n, voi silti olla riittävä näkö tektaalisen radan kautta kulkevan liikenäön ansiosta niin, että toiminnallinen näkö on myös liikenteessä jopa tavanomaista parempi (Kuva 3), joten myös heidän näkönsä tulee tutkia tarkemmin. 2.5 %:n kontrastissa tehty mittaus on nopea ja antaa selkeän kuvan käyrän laskevan osan paikasta. 5 %:n taso on samalla viivalla normaalissa näössä, mutta sillä tasolla tehty mittaus ei kerro mitään matalien kontrastien näkemisestä. Se ei ole matala kontrastitaso.   

Kontrastiherkkyyden mittauksesta ei ole erillisiä kansainvälisiä suosituksia, mutta niitä ei tarvita, jos käytetään samoja testikuvioita kuin täyden kontrastin testeissä ja testien rakenne noudattaa kansainvälisiä suosituksia. Suomessa kontrastiherkkyysmittaukset eivät ole yleistyneet, vaikka niitä on kuntoutusarvioissa käytetty 1970-luvun lopulta saakka. Siksi niiden käyttöä joudutaan opettamaan ennen kuin liikennenäön kunnollinen tutkiminen on  mahdollista. Tutkivilla henkilöillä, olipa kyseessä silmälääkäri, neurologi, optometristi tai terveyskeskuslääkäri, ei ole läheskään kaikilla standardoitua näöntarkkuustestiä eikä samoilla standardoiduilla testikuvioilla tehtyä matalakontrastista testiä, eivätkä testit ole valolaatikossa, jossa olevien testien pinnalla luminanssi on välillä 80–160 cd/m². Korkea - ja matalakontrastisen testin kuvioiden tulee olla samoja, jotta ne ovat samalla kontrastiherkkyyskäyrällä.

Terveyskeskusten työterveysasemilla ja useilla optometristeillä on ollut kohta 20 vuotta valolaatikoissa käytettävä korkeakontrastinen numeroihin perustuva näkötaulu ja osalla myös 2.5 %:n kontrastin taulu. Työterveysasemilla tehdyissä mittauksissa tuloksia voi muuttaa taittovirheen riittämätön korjaus, minkä vuoksi tutkittava on lähetettävä optometrin vastaanotolle saamaan uudet silmälasit. Jos optometri ei samalla saa kirjoittaa lausuntoa liikennenäöstä, tutkittava joutuu palaamaan terveyskeskukseen eli aiheutetaan turhaa toimintaa. Miten terveyskeskuksen lääkärin työhön mahtuu näön seulontatutkimus liikennettä varten, kun siihen ei ole saatu vanhusten näön seurantaa, jonka kehittämisestä on jo alustavaa kokemusta?

Subjektiivinen kokemus erilaisista näönpuutoksista
Miten näkee henkilö, jonka näöntarkkuus 90 %:n kontrastissa on hyvä, mutta keskitaajuusalueella huono? Ja miten näkee henkilö, jonka näöntarkkuus 90 %:n kontrastissa on huono, mutta keskitaajuusalueella hyvä tai ainakin tyydyttävä.

Kuva 4. A. Alkuperäinen valokuva madonnasta ja lapsesta. B. Valokuvasta on suodatettu pois kapeat juovat (yli 10 cpd). Pyöreät muodot, jotka perustuvat liukuviin kontrastitason siirtymiin näkyvät hyvin. C.Kuvasta on suodatettu pois leveät juovat. Muutamat kapeat viivat näkyvät paremmin kuin alkuperäisessä kuvassa.

Kun ”Silmät ja Näkeminen”-kirjaani kirjoittaessani keskustelin yllä olevasta kysymyksestä 1981 Pisassa, Lamberto Maffei ystävällisesti suodatti useista kuvista, myös tunnnetusta madonna ja lapsi - taulusta kaksi muunnosta. Toisesta puuttuvat korkeat juovastofrekvenssit eli kapeat viivat (Kuva 4B) ja toisesta keskitaajuusalueen viivat (Kuva 4C). Kuvista nähdään kliinisesti tunnetut tosiseikat: kasvojen ja esineiden pyöreät muodot ja kolmiulotteisuuden näkeminen vähäisten kontrastierojen perusteella perustuu näköinformaatioon 10 cpd:n tasoa leveämpien viivastruktuureiden alueella matalilla kontrasteilla. Toisaalta, ohuet tummat viivat nähdään kapeiden viivastuktuurien avulla, jotka eivät siirrä matalakontrastista informaatiota. 

Äskettäin koin kuvien 4B ja 4C välittämän tiedon omakohtaisesti Hyderabadissa, jossa oli ollut edellisenä päivänä pieni hiekkamyrsky ja siksi hienonhienoa pölyä oli ilmassa runsasti. Se ei häirinnyt turistikohteisiin, museoihin ja puistoihin tutustumista. Kun tulimme takaisin sairaalan asuntolaan, päätin käydä läpi seuraavan päivän luentoja ja hämmästyksekseni en nähnyt luentodiojen pienimpiä tekstejä. Kun räpyttelin nopeasti, kuva kirkastui hetkeksi, joten diagnoosi oli helppo: sarveiskalvon pinnalla oleva limakerros oli normaalia paksumpi ja ilmeisesti täynnä hienoa pölyä. Työtoverini kasvojen näkemisessä ei silti ollut mitään tavanomaisesta poikkeavaa ja huonekin näytti olevan ennallaan, vain pienet kirjaimet olivat tasaista suttua. Näöntarkkuus lähitestillä oli vajaa 0.63 eli kolmannes normaalista. Pari tippaa keinokyyneleitä kirkasti näön ennalleen.

Juovastonäöntarkkuus  
Liikennenäössä viivastruktuurien näkeminen on tärkeämpää kuin yksityiskohtien havaitseminen. Ohi virtaava maisema käsitellään liikenäön perusteella, jolloin eri kohteiden suhteellisen nopeuden erosta arvioimme niiden väliset etäisyydet. Tektaalisen radan kautta nopeasti välittyvä matalakontrastinen informaatio selitää sen, että apinat, joilta on poistettu näköaivokuori kokonaan, pystyvät näkemään juovastoja aina 4 cpd:n tasolle ja erottamaan viivojen suunnan⁶. Samalla tavoin toimivat myös henkilöt, joilla ei ole mitattavaa kuvionäköä juuri lainkaan. Tähän tilanteeseen törmäsimme Näkövammaisten keskusliiton Näönkuntotuskeskuksessa jo vuonna 1977, kun tutkittavaksi tuli normaalisti liikkuva 6-vuotias poika, joka ei saanut selvää 30 cm:n etäisyydellä pidetyn lasten näkötaulun ylimmän rivin 30M kuvioista muista kuin ”renkaasta” ja senkin ilmeisesti silmien liikkeiden avulla, mutta lähes samalta etäisyydeltä näki paperille painetun juovaston, jossa oli 12 juovaparia senttimetrillä (Kuva 5A). Koska vastaavaa tilannetta ei oltu koskaan nähty, mittaukset tehtiin myös Veijo Virsun laboratoriossa Psykologian laitoksella, missä saatiin samat tulokset: näöntarkkuus kuvioilla epävarmasti 0.01 ja kontrastiherkkyyskäyrän perusteella juovastonäöntarkkuus 4 cpd:n tasolla eli yli kymmenen kertaa parempi kuin kuvionäöntarkkuus (Kuva 5B).                                      

Kuva 5A	Kuva 5B

Kuva 5. Optotyyppinäöntarkkuus ja juovastonäöntarkkuus voivat olla näin kaukana toisistaan ja liikkumisnäkö oli normaali tektaalisen radan välitämän magnosellulaarisen näkötiedon ansiosta. A ja B. Näköaivokuoren totaalinen atrofia muuten normaalissa aivostossa aiheutti kuvionäön puuttumisen, mutta juovastonäöntarkkus oli 4 cpd .

Jatkotutkimuksissa selvisi, että tämän 6-vuotiaan pojan aivojen takaraivolohko oli surkastunut ilmeisesti verenkiertohäiriön takia syntymän aikana tai kohta sen jälkeen. Samaan aikaan saatiin tri Pasik’in laboratoriosta tieto, että apinoilla, joilta oli poistettu koko takaraivolohko, oli mitattavissa juovastonäöntarkkuus aina 4 cpd:n tasolle saakka6. Löydös on myöhemmin toistettu useita kertoja. Näin suuri ero kuvionäöntarkkuuden ja juovastonäöntarkkuuden välillä on ilmeisesti harvinainen, koska vasta 30 vuotta myöhemmin tutkittavakseni tuli toinen samalla tavalla näkevä poika, jota oli pidetty sokeana, koska kukaan ei ollut pystynyt mittaamaan hänen näöntarkkuuttaan. Hänellä oli jäljellä vain kuunsirppimäinen jäte näkökentän alalaidassa, missä meillä kaikilla on erittäin huono näöntarkkuus, mutta kohtalainen juovastonäöntarkkuus. Näiden poikien liikkuminen oli ja on selvästi näönvaraista ja tyydyttävää valaistuksen ollessa hyvä. Näillä pojilla oli ilmeisesti tektaalisen radan kautta kulkeva magnosellulaarinen näkötoiminta, jota emme pysty mittaamaan kuvionäön avulla. He ovat hyvä esimerkki siitä, ettei näöntarkkuus korkealla kontrastilla anna oikeaa kuvaa näöstä. Näöntarkkuus 0.01 ei merkitse sokeutta, kuten ICD antaa ymmärtää.

Samaan 4 cpd:n kohtaan päättyvä juovastonäöntarkkuus on löytynyt myös lapsilta, joiden näöntarkkuus on normaali eli 1.25:n tasolla (Kuva 6). Heiltä voidaan mitata korkea juovastonäöntarkkuus, jos ei kysytä, ovatko juovat suoria koko testin alueella. Näillä lapsilla on ilmeisesti V1-tasolla häiriö tiheiden juovien koodaamisessa, ilmiö, joka tunnettiin jo 1970-luvulla amblyopiassa⁷.

Kuva 6A. Koululaisella, jolla on useita aivovaurioon liittyviä näön poikkeavuuksia, oli normaali näöntarkkuus (1.25) täyden kontrastin alueella ja matala normaali arvo (0.3) 2.5 %:n kontrastissa. Sen sijaan juovastonäöntarkkuus oli vain 4 cpd täydellä kontrastilla ja 3 cpd 2.5 %:n kontrastilla. 8 cpd:n kohdalla hän näki juovastokuvion viivat testin laidoilla, keskellä viivat näkyivät epämääräisenä verkkona, joten millimetripaperin näkeminen ei onnistunut. Muissa tavallisissa mittauksissa ei ollut poikkeavuutta  ja näkökentän koko oli normaali. Sen sijaan liikkeen hahmottamisessa todettiin vaikeuksia, kun toimintoja alettiin tarkkailla: autojen nopeuden arvioiminen oli niin vaikeaa, että kadun ylittäminen oli vaarallista.

Liikkeen näkeminen saattaa olla normaali tai ainakin riittävä normaaliin liikkumiseen, jos juovasto-näöntarkkuus on 4 cpd ja juovat nähdään koko kuvion alueella suorina. Juovastonäöntarkkuus eli kontrastiherkkyyskäyrän laskevan osan loppupiste on helposti mittavissa korkeakontrastisilla juovastoilla (Good-Lite #251300) ja mittaukset matalammilla kontrasteilla testillä #253400. Koska testien halkaisija on 20 cm, testien käyttöalue on riittävän suuri. Aikuisilla juovastonäöntarkkuuden löydöksiä ei ole raportoitu aivovaurioiden yhteydessä, mutta on todennäköistä, että myös aikuisilla tiheiden juovastorakenteiden tarkka koodaaminen voi häiriintyä ensimmäisen näköaivokuoren vaurioissa. Verkkokalvovauriossa, jossa on useita pieniä skotomia makulan alueella, juovien näkeminen voi myös häiriintyä. Näiden henkilöiden näön muutokset osoittavat, että normaali korkeakontrastinen näöntarkkuus ei läheskään aina ole tae normalista näöstä.

Liikenteen ongelmatilanteet ovat usein matalakontrastisen näön alueella eli näitä aiheuttavat sumu, sade, lumituisku ja hämärä. Matalakontrastisen näön laadun tutkiminen on välttämätöntä, koska 90 %:n kontrastissa mitattu matala näöntarkkuus ei usein haittaa liikenteessä, jos kontrastiherkkyys on hyvä tai ainakin kohtalainen ja tektaalisen radan kautta kulkeva liikenäkö on normaali. Liikennenäön rakenteen tutkimiseen tulisi nykyisessä asetuksessa suositeltujen mittausten lisäksi liittää myös juovasto-näöntarkkuus, hämärässä näkeminen, häikäistyminen ja liikenäkö, vaikkeivät ne ole pakollisia seulontatutkimuksissa, jotta ymmärtäisimme tutkittavien oireet ja osaisimme kysyä oikeat kysymykset kunkin tutkittavan kohdalla. Lisäksi näkökentän tutkimiseen tulee saada selkeät ohjeet, jotka huomioivat liikkeen näkemisen säilymisen puolikentän osittaisissa vaurioissa (hemiamblyopia) ja sen kuntoutuksen tärkeyden^8,9,10,11,12. Näiden epätyypillisten löydösten tutkiminen ei tietenkään kuulu terveyskeskukseen, vaan optometristeille ja silmälääkäreille, jotka ovat saaneet siihen erityisen koulutuksen.

Kirjallisuusviitteet: