Synskador och funktionsstörningar vid hjärnskador

SKADORNAS LOKALISATIONER

• främre banan: synnerven, korsningen, synsträngen, laterala
  knäkroppen
• tektala: fyrhögen, pulvinar
• bakre banan: synstrålningen, primära synbarken
• associativa synbarksområden: temporal, parietal
• visuomotoriska planläggningsområden: parietal, frontal
• oculomotoriska nuclei
• Edinger-Westphal nucleus + banorna till muskler inne i ögat
• förbindelserna till minnesfunktioner: korttids-, långtidsminne
• förbindelserna till emotionella funktioner

TYPER AV FUNKTIONSSTÖRNINGAR

A. SENSORISKA

1. Avvikelser i visuell information: crowding, kontraskänslighet,
   färgseende, synfält, stereoseende
   
   
2. Avvikelser i perception av rörelse, rörelsedetektion och
   -diskrimination
   
   
3. Ändringar på grund av skador i den inferotemporala loben; avvikelser i att känna igen:
• former, bokstäver, siffror
• storlek
• orientation/riktning av linjer
• landmärken för orientation
• ansikten och ansiktsbilder


4. Avvikande funktion på grund av skador i den parietala loben:
• ändring i egocentrisk orientation
• ändringar i visuomotorisk koordination
• öga-hand-koordination
  
  
5. Svårigheter i simultan perception

B. MOTORISKA

1. Oculomotoriska pareser/paralyser, oregelbundenheter
2. Ackommodation- och konvergensproblem
3. Visuell apraxi
4. Transienta funktionella problem förorsakade av lägen och
   motoriska funktioner

C. ATTENTIONSSVÅRIGHETER SOM PÅMINNER OM SYNSKADOR

Vid synbedömning bör vi först få en klar uppfattning om synskadans anatomi.

Bild 1. Den schematiska bilden (Bild 1) visar strukturen hos synbanor sedda från sidan: - Synbanor har flera parallella vägar. Den huvudsakliga  banan för inform­ation från näthinnan via knä­kroppen (LKK) till den primära synbarken (V1). Den subkortikala, tektala banan överför information till fyrhögen (FH), många cellgrupper eller nuclei i hjärn­stammen och via pulvinar (PU) till de parietala associativa funktionerna. Från V1-området strömmar syn­informa­tionen i två huvudriktningar, uppåt i den dorsala rutten (DS) och i tinningsloben i den ventrala rutten (VS).

Bild 2. visar banorna mellan olika specifika synområden inom det dorsala och det ventrala informationsflödet.

Synbanorna kan skadas på flera olika ställen, vilket leder till olika funktionshinder:

• Om synskadan är i ögats främre delar, i näthinnan eller synnerven (SN), blir synen drabbad bara i ett öga.
  
  
• Om skadan sker bakom synnervskorsningen (SNK), drabbas synfälthalvan på den motsatta sidan. Bara om båda synsträngarna (tractus opticus, TO) skadas, blir personen helt blind. Då kan dock ljusinformationen nå tallkott­körteln via nucleus suprachiasmaticus och därför kan dygnsrytmen vara ljusbetingad, fastän inga synförnimmelser finns.
  
  
• Om skadan är i synsträngen (TO) nära knäkroppen, har syninformationen tillträde till hjärn­barken via den tektala synbanan över fyrhögen (FH) och pulvinar (PU). Då förekommer flera synbetingade reflexer men medvetna synfunktioner kan saknas helt eller är rudimentära ("blindsight" på engelska) men i några fall kan orientering i rummet och öga-hand-koordinationen vara bra. Den tektala synbanan överför information till parietala synfunktionerna (den dorsala ruten, dorsal stream) som betecknas av egocentrisk rum och rörelser samt, i mindre utsträckning, grova former som ses i rörelse. Dessa funktioner kan därför vara bevarade när syninformationen inte når den temporala ruten (ventral stream) i tinningsloben där formanalysen pågår.

Skador i synstrålningen (radiatio optica=RO) eller den primära synbarken (V1) leder till syn­fältsbortfall på motsatt sida av synfältet. Små bortfall av synfältet krymper ännu mera på grund av att informationen från närliggande områden tar i bruk de celler som inte mer får information direkt. Korttidsminnet spelar också en roll för det "fyller i" små skotom i synfältet när ögonen rör sig. Skador i högre synfunktioner i områden 18 och 19 och i högre associativa funktioner leder till bortfall av specifika funktioner, inte till skotom.

Skador i den temporala eller ventrala rutten (VS) förorsakar agnosier, förlust av olika igenkänn­ingsfunktioner. Däremot leder skador i den parietala eller dorsala rutten till ändringar i visuo­motoriska och oculomotoriska funktioner samt i egocentrisk orientation. Visual apraxia är en mera sällsynt synskada som beror på ändringar i parietala funktioner.

Synfunktioner i den ventrala rutten kallas ofta “what functions”, “vad”-funktioner, och synfunktionerna i den dorsala rutten “where” eller “var”-funktioner. Dessa två funktioner är ändå inte oavhängiga utan man behöver igenkännande funktioner för att orientera sig i rummet även om under förflyttningen vi inte analyserar i detalj strukturen på våra extremiteter i rörelse eller objekt som vi passerar. Dessa två synfunktioner fungerar parallellt i effektivt samarbete och med stöd av informationen från synminnet.

Syninformationen från näthinnan överförs av olika nervfibrer. De två viktigaste typerna är parvocellulära fibrer (P) som överför färginformation och högkontrast svart-vit detalj­information och magnocellulära fibrer (M) som överför rörelseinformation och lågkontrast svart-vit information. Den här delningen till parallella funktioner finns redan på näthinnenivån där tappceller och stavceller fungerar bredvid varandra och påverkar varandra. Det faktum att vi har parallella synfunktioner leder till att man kan förlora bara en del av synfunktioner och samtidigt ha andra synfunktioner antingen helt normala eller bara mycket mindre drabbade.

Dessa nivåer av skador på synbanorna borde man komma ihåg när man observerar barn och vuxna med cerebrala synskador.  Det lönar sig att fråga hur väl man känner till skadans lokalisation och utsträckning. T.ex. har många ROP-barn större problem med perceptionsstörningar som beror på skador i de bakre synbanorna än med den funktionsstörning som beror på ROP-skadan i näthinnan.

Nu reagerar säkert många lärare och terapeuter med “bör vi synbedömma alla dessa funktioner?”  Svaret är självklart “nej, inte ni ensamma” utan tillsammans med barnets läkare samlar synteamet information och sedan försöker vi alla förstå hur olika funktionsstörningar inverkar på barnets totala funktion.  Det är viktigt att komma ihåg att det kan finnas både kortikala och subkortikala synfunktioner som drabbats så båda bör observeras.

I synbedömning av dessa barn besvarar vi följande frågor:

• hur inverkar synsvagheten på kommunikationen
• inverkar andra funktionsstörningar på kommunikationen
  
  
• hur inverkar synsvagheten på förflyttningstekniker
• inverkar andra funktionsstörningar på förflyttningen
  
  
• hur påverkar synsvagheten på dagliga funktioner
• inverkar andra funktionsstörningar på dem
  
  
• hur inverkar synsvagheten på noggranna närarbeten
• inverkar andra funktionsstörningar på dem.

Variationen i kombinationerna av olika problem och deras grad är stor.  I extrema fall är barnets visuella information så kaotisk att han/hon inte kan använda den alls. Den andra ytterligheten är barn vilkas synfunktion verkar helt normal förutom bortfall av någon igenkännande funktion (= en isolerad agnosi) som kan diagnostiseras bara i en mycket noggrann neuropsykologisk undersökning men som inte har någon inverkan på barnets funktion annat än i detta specifika uppdrag. 

Variationen i funktionerna inom andra modaliteter och motoriska och minnesfunktioner kan vara lika stor. Några barn har också försenad kognitiv utveckling och/eller psykiatriska åkommor som komplicerar bilden.

Några barn verkar inte uppleva syninformation som behaglig, de upplever ingen glädje när de tittar på saker. Detta fenomen känner man i vuxenneurologi efter störningar i hjärnstammens circulation som då och då förorsakar bortfall av glädjen vid åskådning.  Sådana bortfall kan vara flera månader. Om en liknande skada drabbar en baby som därför inte upplever användning av synen behaglig, kan synen inte fungera som den sporre som normalt aktiverar barnet.  Vid vilka störningar detta fenomen kunde utveckla sig hos barnen, vet vi inte.  Hur ofta vi har detta problem med barn som inte har något som helst intresse att titta på saker är omöjligt att påvisa. Men kom ihåg det.

Läkarutlåtandet och diskussion i synteamet ger en bra början.  Om någonting är oklart, kan barnets neurolog och ögonläkare ge mera information.  Om hjärnskadans natur inte är välkänd - skadan kan ju vara mikroskopisk och därför svårt påvisbar - är det mycket viktigt att se skillnaden mellan autistiskt beteende, utvecklingsstörning och svårigheter i användning av synen.  I vissa fall har barnet alla tre problem på en gång. 

Innan man börjar synbedömningen, borde man diskutera barnets beteende- mönster i detalj. Dessa barn har flera typiska särdrag i sitt beteende.  Ett särskilt barn kan ha bara några av dessa särdrag, ett annat nästan alla av dem beroende på vilka hjärnfunktioner som är drabbade.  Typiska beteenden är:

• variationen i synfunktionen är det vanligaste draget
• tidig utveckling av språk som kompensatorisk funktion
• användning av minnet som kompensatorisk funktion
• barnet pratar hellre med en vuxen person än leker med andra barn
• barnet tycker illa om trängsel och håller sig på sådana ställen mycket nära föräldrar. Badstränder och salutorg är de värsta ställen om barnet inte kan känna igen ansikten
• barnet börjar teckna och måla ovanligt sent
• färgerna används ofta för att känna igen och beskriva objekt
• rätt lite intresse för TV och seriemagasin, men kanvara intresserat av videofilmer där barnet själv är med
• spatiala tolkningsproblem kan leda till att barnet tvärstannar vid trösklar och mörka skuggor
• barnet lär sig bokstäver och siffror tidigt men kan läsa bara korta ord
• barnet blir skickligt i att använda syskon och vuxna personer till hjälp vid mera krävande visuella uppgifter
• barnet kan bli mycket argt om någon har lagt deras leksaker eller kläder på ett ovanligt ställe (svårigheter i objekt-bakgrund)
• barnet kan se objekt som rör sig men ser dem inte när de står stilla eller vice versa.

Därtill skall man anteckna alla andra särdrag som har observerats hos barnet. I stället för att använda färdiga listor som föräldrarna, terapeuter eller lärare borde fylla i, är det ofta mera givande att diskutera dessa frågor enligt ovanstående lista och göra anteckningar.

De kompensatoriska tekniker som många hjärnskadade barn har lärt sig före skolåldern går inte att använda i skolan. Därför kan skolan ofta bli en besvikelse och plåga även om barnet i förskoleåldern hade stora förväntningar på skolgången.  Om barnets problem inte blir förstådda kan barnet bli ett “problembarn” med betteendestörningar redan på första klassen.
 
Att titta på saker är en specifik funktion som fordrar att man kan rikta sin uppmärksamhet, attention, gentemot objektet. Om ett litet barn har svårigheter i att rikta sin attention mot visuell information, stannar barnets blick inte vid några specifika drag i objektet utan glider från ett objekt till ett annat. Detta beteende är också svårt att diagnostisera och det är lätt att blanda med svårigheter i att titta noggrannare på saker på grund av dålig ackommodations­förmåga.  På de flesta ställen undersöks barn inte regelbundet för deras ackommodation även om det i många fall vore möjligt att mäta om där är någon som helst refraktionsändring när ett intressant objekt rör sig närmare barnet och bortåt.  Därför är det viktigt att pröva med pluslinser i alla de fall när barnet inte verkar titta på saker eller fokuseringen inte verkar normal utan barnet verkar titta igenom och inte på saker.  Barnet kan också ha svårt att fixera blicken, svårighet med den motoriska funktionen. 

Autistiska drag nämns ofta som ett specifikt drag hos barn med CVD.  Dessa barn kan ha typiska autistiska drag men i många fall beror diagnosen på misstolkning av barnets visuella beteende. Om ett barn inte kan rikta sin blick på en annan person utan blicken vandrar på båda sidor av denne utan ögonkontakt, kan barnet uppfattas som autistiskt av personer som inte känner till barnet.  Också om ett barn använder excentrisk fixation och därför verkar titta förbi den person som han/hon tittar på, kan barnet diagnostiseras som en som “undviker ögonkontakt”.  Ett barn som inte ackommoderar, fokuserar sin blick på andra persons ansikte, verkar titta igenom, inte på personen, och också det här beteendet upplevs ofta som ett autistiskt drag.

Synbedömningen bör organiseras så att den möter varje barns behov. Vissa drag är vanliga vid alla synbedömningar:

1. Barnets allmänna tillstånd: varje barn behöver observeras på olika vakenhetsnivåer. Den första observationen borde helst göras när barnet har en ganska hög nivå av vakenhet och när barnet är nöjt och avslappat. Barnets spontana aktiviteter observeras innan man närmar sig barnet. Alla motoriska problem noteras och inverkan på synbedömningen evalueras.
   
   
2. Oculomotoriska funktioner, öga-hand koordination och barnets kommunikationsnivå bedöms först på samma sätt som när man synbedömer synskadade barn utan andra handikapp.
   
   
3. Refraktionen hos dessa barn är lika viktig som den är hos synsvaga barn utan andra funktionsstörningar. Av någon anledning ser man sällan att refraktionsfelen hos flerhandikappade barn är noggrant undersökta. De får också glasögon mera sällan än barn utan andra handikapp. Därför är det speciellt viktigt att få klar information från barnets oftalmolog på vad som är barnets brytningsfel och hurdana glasögon man har använt. Så många av dessa barn har svårigheter med ackomodationen att man borde ställa en specifik fråga om ackomodationen till barnets ögonläkare.
   
   Om mätningarna inte har lyckats eller om de inte har gjorts, observeras barnets beteende då närkorrektionen används och när den inte används. Därför är det viktigt att man har en samling av testglasögon mellan +3.0 och +20.0 och några minuslinser så att man kan pröva med olika närkorrektioner. Om synskärpevärdena kan mätas, kan man få information om ackommodationsbristen. Då är närsynskärpan sämre än avståndssynskärpan och blir bättre med närglasögon.
   
   
4. Vid mätning av synskärpa lägger man speciellt märke till crowding- effekten. Synskärpa mäts med enstaka symboler, radtest och grupperade symboler för att undersöka crowding-effekten. Det är rätt vanligt att barn med skador i bakre synbanor har bra synskärpa med enstaka symboler till exempel 0.63-0.8 men i radtestet sjunker synskärpan till 0.32 och när man mäter synskärpan med grupperade symboler (avståndet mellan symboler är bara hälften av symbolernas bredd) sjunker synskärpevärdet vidare till 0.1-0.12. Binokulära synskärpevärden som dessa är typiska för skador i bakre synbanor. Radiologiska ändringar kan ha missats i tidigare undersökningar och man har kunnat vara helt omedveten om att barnet har betydande skador i synstrålningen eller synbarken.
   
   
5. I rätt många barn kan man mäta bara randmönstersynskärpan med grating acuity -kort eller LEA GRATINGS. Då måste man komma ihåg att randmönstersynskärpan hos dessa barn kan vara avsevärt mycket bättre än optotypsynskärpan om den kunde mätas.
   
   
6. Kontrastkänslighet som man mäter med optotyptest kan sjunka mera än synskärpan på högkontrastområdet. Också på lågkontrastområdet kan randmönstervärdena vara mycket bättre än värden man får med optotyp- test. Kontrastkänsligheten kan då och då förloras som en enda synfunktion på grund av diffus skada på synbarken. Dessa fall är sällsynta och många av dem diagnostiseras säkert inte på grund av att man inte rutinmässigt mäter synfunktioner på låga kontrastnivåer.
   
   Ansiktsdrag och uttryck är visuell information på låga kontrastnivåer.  Med Hiding Heidi låg kontrastbilder kan man mäta kommunikationsavstånden där barnet kan urskilja ansikten på olika låga kontraster.  När barnet har en låg kontrastkänslighet måste man kommunicera på nära håll och se till att bra kontraster används i skolan och vid matsituationer och lekar.
   
   
7. Färgseendet kan drabbas vid många olika kortikala skador antingen på grund av en skada på det specifika området där färgperceptionen tas hand om eller på grund av en mera diffus skada på den primära synbarken som till exempel vid osförgiftning.  Det kan också förekomma att barnet kan matcha färger men inte nämna dem.
   
   
8. Synfältsdefekter är antingen halvfältsdefekter, kvadrat- eller fjärdedelsdefekter, centrala skotom eller flera små skotomområden. Hos unga barn är strukturen av synfältet mycket svår att undersöka. Vi kan vanligen mäta bara större bortfall av synfältet före fyra års ålder. I några fall verkar barnet först ha en synfältsdefekt på ena sidan men det visar sig senare vara ett attentionsproblem som så småningom försvinner med aktivering av den mindre fungerande synfältshalvan.  Några barn har både attentionsdefekten och synfältsbortfall.
   
   Vid synfältsundersökning markerar man på resultatet skotom med gråa och svarta fläckar.  Det är viktigt att förstå att liknande mörka fläckar inte befinner sig i barnets funktionella synfält.  När ingen syninformation kommer från en viss del av synfältet ändras kortikala cellers funktion så att celler som motsvarar det bortfallna området börjar behandla information från synfältet runt skotomet.  Därigenom försvinner det blinda fläcket och på dess ställe böjer raka linjer sig mot varandra när man tittar noggrant på ett rutigt mönster.  Även små skotom kan vara av betydelse om de råkar vara i det centrala synfältet något till höger från fixationsområdet.  Då kan de hända att början av nästa ord faller i skotomet och därför blir också sakkaden till nästa ord felaktigt för lång.
   
   
9. Syninformation med vilken vi uppfattar rörelser överförs via den magnocellulära rutten som innefattar bara 10% nervfibrerna i synnerven. Idag kan vi ännu inte i våra kliniska studier undersöka personens möjligheter att se rörelse och uppfatta ändringar i rörelsens hastighet.  Dessa testmetoder har använts i laboratorier rätt länge men utvecklingen av kliniska metoder har visat sig vara ovanligt svår.
   
   Störningar i att se rörelse kan bero på skador på den magnocellulära banan eller ändringar i kortikala funktioner i den primära synbarken eller i högre associativa funktioner.  Detta kan leda till att barnet antingen ser bara objekt som rör sig eller inte ser objekt som rör sig.  Därför är det viktigt att i leksituationer lägga märke till hur barnet reagerar på olika objekt i rörelse och när de stannar.  Om barnet inte följer med sin blick objekt i rörelse men gör en exakt sackad till objekt när det stannar, beror detta antingen på att barnet inte har följerörelser eller det inte ser rörelse.  Barnet kan kanske förklara att objektet försvann och sedan uppenbarade sig igen, vilket betyder visuellt problem eller att det är svårt följa med blicken när objektet rör på sig, vilket betyder motoriskt problem.  I vissa fall kan barnet då följa med blicken om han/hon rör objektet själv med sin hand.
   
   
10. Stereoseendet talas det ofta mycket om som om det vore någonting mycket viktigt. Stereoseendet kräver bra synförmåga på båda ögonen och normal samsyn vilket till och med de normalt seende personerna inte alltid har.  Bland synskadade är det mycket sällsynt att de skulle vara binokulära ifall synskadan varit från födseln.  Barn som inte har stereoseendet lär sig att använda andra informationsbitar för att öva sin öga-hand koordination.  Har man haft stereoseende och sedan förlorat det antingen senare i barndomen eller i vuxen livet, har man rätt stora problem i början innan man lär sig att vara försiktig i noggranna närarbeten som kräver bedömning av avstånd på nära håll.
    
    
11. Avvikelser i kognitiva synfunktioner kallas agnosier och kan drabba en lång rad olika igenkännandefunktioner.  Den som diagnostiseras oftast är bortfall av förmågan att igenkänna ansikten.  Detta på grund av att vi är så medvetna om andra personers ansikten och kommunikation via ansiktsuttryck.  Problem med att igenkänna ansikten kan bero på flera olika delproblem:
    
    
    1. barnet kan inte urskilja lågkontrast ansiktsdrag (= problem i det primära seendet),
       
       
    2. barnet kan se ansiktsdragen men inte hålla dem i minnet tillräckligt länge för att kunna jämföra,
       
       
    3. barnet kan se ansiktsdragen och hålla informationen i korttidsminnet men inte i långtidsminnet. Då och då ser man att tiden som barnet kan komma ihåg ansiktsdragen kan vara bara några minuter. Som ett exempel på detta kan jag nämna ett barn som verkade vara väl medveten om vem som var doktorn och vem som var sköterskan på min mottagning. När jag hade varit borta i ett annat rum i bara två minuter och kom tillbaka frågade flickan mig “Är du samma doktor som var här nyss?” som om hon inte kunde komma ihåg ansiktsdragen mer än en mycket kort stund.  Hon har inte lärt sig att känna igen sina vänner på deras ansiktsdrag utan på deras röster men hon känner nog igen sina föräldrar i en grupp av vuxna personer.
       

    Några barn kan känna igen bekanta personer men har svårigheter att förstå sig på ansiktsuttryck.  Detta kan evalueras med Heidi Expressions -spel och genom att i en leksituation spela olika karaktärer. Synskadade barn kan ha svårigheter att se lågkontrastinformation och kan därför inte se ansikts­uttrycken. Därför finns det i Heidi Expressions -spelet både högkontrastkort med vilka man kan först lära barnet namn på olika ansiktsuttryck och sedan två kortlekar med lägre kontraster med vilka man kan testa om kontrast- seendet är av avgörande betydelse.  Spelet kan också användas som undervisningsmaterial i terapin eller i klassen när man diskuterar ansiktsutryck. Samtidigt undersöker man med barnet ansiktsuttryck i spegelbilden och försöker härma olika karaktärer i pjäser.

    Om barnet inte kan känna igen ansiktsdragen, lär de vanligen sig att använda andra saker, till exempel klädsel, för att känna igen folk. Som ett exempel på det här kan jag nämna ett barn vars mor hade lånat sin makes flanellskjorta när kvällen började bli lite svalare på sommarlägret. När barnet kom till henne tilltalade han henne som “pappa” vilket naturligtvis var mycket traumatiskt för både modern och barnet.

    Svårigheter i igenkännandet kan vara begränsade till mycket elementära synfunktioner som perception av former, storlekar eller riktning av linjer.

12. Svårigheter i att bedömma objekts storlek på grund av visuell information är lätta att avslöja i en lek­situation.  Vid två års ålder kan flesta barn peka på den rätta klossen när man frågar vilken av de två rektanglarna är längre.  Om det inte är möjligt kan man lära barnet begreppet större/mindre genom haptisk information. Om barnet kan utveckla förståelse för storlekar på grund av haptisk information men inte på grund av syn­information kan man testa problemet närmare på följande sätt: PV-rektanglar placeras på bordet och barnet ska visa med avståndet mellan tummen och pekfingret längden på varje rektangel. Om barnet inte kan göra det utan avståndet mellan de två fingrarna är ungefär det samma vid varje försök, kan man be barnet att ta i rektanglarna.  När handen rör sig närmare rektanglarna observerar man noggrant fingerpositionen.  Ifall avståndet mellan tummen och pekfingret ändras för att motsvara rektangelns längd har barnet visuell information för öga-hand koordination, alltså i de parietala synfunktionerna i hjässloben men inte i de inferotemporala kognitiva funktionerna i tinningloben. Barnet kan då ta i saker på grund av den information som behandlas i parietala loben (visuell information antingen via den dorsala rutten eller via den tektala rutten) men har svårigheter eller ingen funktion i det specifika perceptionsområdet i den ventrala rutten för syninformation.
    
    
13. Bedömning av riktning av linjer kan man bedöma i en leksituation
    som påminner något testsituationen med PV-rektanglar. Om barnet verkar ha svårigheter att förstå sig på vad man menar med olika riktningar av linjer, kan man först lära barnet taktilt och kinestetiskt vad man menar med “horisontal, vertikal” och “snett” genom att känna på “postluckan”. Om barnet kan förstå sig på dessa begrepp visar man postluckan på nära håll utan att barnet får känna på den och ber barnet att visa med handen eller en linjal i vilken riktning luckan är belägen. Om detta inte går ger man barnet ett litet kuvert eller en PV-rektangel och ber barnet att “posta kuvertet” genom luckan. Man ger kuvertet/rektangeln åt barnet i en annan riktning än var postluckan är ställd.
    
    Handrörelserna observeras igen noggrant när handen närmar sig postluckan. Om kuvertets riktning korrigeras innan kuvertet är nära postluckan, måste barnet ha visuell information för att korrigera handpositionen, dvs. den parietala syninformationen kan behandlas men det finns specifika svårigheter i att använda syninformation i den temporala loben.  Den här testsituationen förutsätter att barnets handledsfunktioner är normala. Hos några synskadade barn är rotationerna i handleden dåligt utvecklade på grund av att de inte har övat dessa rörelser tillräckligt.  Då måste man skilja mellan de motoriska problemen och synproblemen.  Flerhandikappade barn kan ha primära motoriska problem i öga-handkoordinationen vilket försvårar testsituationen.
    
    
14. Igenkännande av olika platser kan drabbas på flera olika sätt:
    
    
    1. Barnet kan ha svårigheter att komma ihåg detaljer för att känna igen platser.  I det fallet är det viktigt att man testar om detta beror på att barnet inte ser dessa detaljer tillräckligt klart för att ha minnesbilder av dem (= den primära synsvagheten hindrar igenkännandet).  Om det verkar vara ett visuellt problem kan man se till att kontrastsituationen förbättras eller att man tillsätter detaljer som är lättare att hitta i omgivningen.
       
       
    2. Barnet kan se detaljer i omgivningen men förstår sig inte på de spatiala förhållandena mellan dessa. Ett sådant barn kan använda syninformation för att lära sig olika “stigar” som han/hon använder för att gå från en plats till en annan men verkar inte inse att man kunde till exempel gå en kortare väg om man korsade en öppen plats diagonalt. Några av dessa barn är så bundna till sina “stigar” att de inte längre hittar sin väg om möblernas plats i vardagsrummet ändras.  Barn med hjärnskador kan ha nästan fobisk rädsla när de borde bege sig från en plats in i en annan. Att gå genom en grind eller en dörröppning där det hänger plastremsor kan vara nästan omöjligt.  Detta kan också bero på låg kontrastkänslighet.
       
       
15. Svårigheter i att uppfatta nivåskillnader kan få olika former. Ett barn kan vara rädd för minimala nivåskillnader. Till exempel de få centimeter som träningsmattan är högre än golvet kan vålla rädsla för att bege sig från högre nivån till golvet.  Man kan observera svårigheter också när barnet går över trösklar.  Då kan barnet lyfta foten mycket högre än det behövs för att komma över tröskeln  och en mörk skugga tvärs över gatan eller stigen får barnet att stanna.
    
    
16. Om barnet har störningar i den parietala lobens funktioner kan detta leda till störningar i egocentrisk orientation: synen kan inte effektivt användas för att få feed back om egna rörelser, barnets motoriska funktioner ser klumpiga ut även om de basala motoriska funktionerna som sådana borde vara normala.  Det kräver en mycket erfaren fysioterapeut att evaluera motoriska funktioner och att inse att problemet ligger i planläggning av rörelserna  och visuell feed back mera än i själva motoriska funktionerna. I de fall där det finns problem både i utveckling av motoriska färdigheter och i planläggningen av rörelser är observationerna mycket svåra att analysera. Dessa barn verkar ofta vara dåligt medvetna om sin kropp både visuellt och taktilt.
    
    
17. Om barnet har svårigheter i att rikta sin attention i olika delar av synfältet samtidigt (simultanagnosi) kan synfältsmätningen ge helt felaktiga resultat.  Det kan hända att det synfält som man kan mäta med t.ex. Goldman-perimetri är bara 10-15 grader i diametern även om barnet alldeles klart förstår hur han/hon skall svara.  Då är det mycket viktigt att man observerar barnets förflyttningstekniker och hur han/hon hittar små saker i olika delar av synfältet.  Det är helt möjligt att ha normal eller nästan normal storlek på synfältet men att inte kunna rikta sin attention för att svara vid perimetriundersökningen.  Dessa barn avskyr vanligen synfältsunder­sökningen, den är den absolut värsta bland alla kliniska undersökningar och till och med värre än sådana som förorsakar smärta.  När man testar synfältet i en leksituation kan man som fixationsobjekt använda en annan persons röst bakom ett grått skynke så att det inte finns syninformation som tävlar med perifera objekt.  Den här observations­situationen kräver naturligtvis att barnet kan samtidigt använda visuell och auditiv information.
    
    Dessa barn har naturligtvis svårigheter att rikta sin attention till mera perifer syninformation också i dagliga situationer.  Därför måste man varna deras familjer om faror i trafiken.  Oftast är familjen väl medveten om att barnet inte lägger märke till händelser i sin omgivning.  Några barn kan inte rikta sin visuella attention till olika delar av en bild eller en grupp objekt utan märker bara en sak åt gången eller bara en liten detalj av ett objekt.
    
    
18. Barnets ögonmotoriska färdigheter bedömdes redan i början av undersökningen.  Deras inverkan på barnets synbedömning måste diskuteras i detalj med barnets oftalmolog och neurolog.  För att riktigt förstå hur motoriska funktioner inverkar på synfunktioner och synfuktioner på motoriska funktioner måste man ofta använda videoinspelningar och analysera barnets beteende i synteamet.
    
    I olika terapier eller i klassrumsaktiviteter kan man då och då observera ögonrörelser som förekommer i korta perioder, till exempel ögonen rör sig ryckvist uppåt.  Dessa borde alltid rapporteras för de kan vara en del av ovanlig hjärnaktivitet, epilepsi utan andra tecken på anfall.  I andra fall förekommer störningar i den oculomotoriska koordinationen i samband med störningar i större muskelgruppers funktion.  Också i dessa fall kan man lära sig mycket om barnets problem genom videoinspelningar i terapi- och klassrumsituationer.
    
    
19. Synminnet kan drabbas på många olika sätt.  Det kan vara så kort att barnet inte kan komma ihåg till exempel en bild för en längre tid än en bråkdel av en sekund.  Barnet kan då igenkänna en bild och nämna dess delar och matcha bilden med en annan om bilderna ligger precis bredvid varandra så att de kan ses på samma gång men kan inte matcha bilder om de presenteras efter varandra.  Barnet kan också ha stora svårigheter i att kopiera en bild från tavlan eftersom han/hon glömmer bilden medan ögonen fokuserar från tavlan till pappret.
    
    
20. Subkortikala reflexer har ofta varit en viktig del av funktionell synbedömning. Om man har kunnat observera responser i tidigare nämnda observationssituationer, har subkortikala reflexer mindre betydelse. Om man inte har fått några som helst responser från barnet är subkortikala reflexer intressanta.  Av de många reflexerna är blinkreflexen och pupillreflexen av kliniskt värde.
    
    Blinkreflexen undersöker man genom att man har en stor bit av klar plast framför barnet.  Bakom den för man sin hand mot barnets ansikte när barnet verkar titta i handens riktning.  Om barnet blinkar när handen närmar sig, har barnet positiv blinkreflex.  Testaren bör vara mycket noggrann att han inte synkroniserar sina egna rörelser med barnets blinkning för det händer mycket lätt.
    
    Pupillreflexen, ljusreflexen kan man undersöka genom att föra en liten ljuskälla, till exempel pennlampa eller en liten ficklampa från sida nära ögat. Man pekar inte med lampan framifrån.
    
    
    • direkt ljusreflex ser man då när ljuset förorsakar mios, dvs. pupillen blir mindre i det öga på vilket ljuset faller.
      
      
    • indirekt ljusreflex ser man när pupillen i det andra ögat blir mindre samtidigt när pupillen blir mindre i det öga som stimuleras med ljuset.

Både blinkreflexen och ljusreflexen är subkortikala reflexer som är naturligtvis relaterade till synen men inte en del av synen.  De kan förekomma hos ett barn eller vuxen som inte har någon som helst synfunktion och å andra sidan kan vara mycket svaga eller fungerar inte alls på ett barn som ser. Till exempel kan den långa nervbanan för ljusreflexen skadas på dess väg från hjärn­stammen till ringmuskeln i pupillens rand eller irisranden kan vara fastklistrad på linser på grund av inflammationer.