Kommunikaationäkö
Näkö on tärkeä kaikkien imeväisikäisten kommunikaatiossa, mutta erityisen tärkeä kuuroilla lapsilla. Suuri osa visuaalisesta kommunikaatiosta tapahtuu matalilla kontrasteilla ja tästä syystä lapsen näkökyky matalilla kontrasteilla pitää mitata mahdollisimman aikaisin. Hiding Heidi -testitilannetta voidaan käyttää jo 2-3 kuukauden iässä, jolloin selviää, millä etäisyydellä lapsi reagoi matalakontrastisiin kasvonpiirteisiin. Samaa testiä voidaan käyttää myöhemmin kaiken ikäisiä tutkittaessa.
Pohjoismaissa kuurot lapset käyttävät viittomakieltä ja sen lisäksi huuliota ja sormitusta. Kommunikatiivinen informaatio on siten liikkeeseen liittyvää näköinformaatiota. Tästä syystä olisi tärkeää mitata lapsen kyky havaita liike ja liikkeissä tapahtuvat muutokset, mutta se pystytään tällä hetkellä mittaamaan vain kokeellisissa laboratorioissa. Retinitis pigmentosa voi muuttaa henkilön kykyä havaita liikettä. Toistaiseksi ei tunneta, kuinka paljon tämän ominaisuuden pitää olla häiriintynyt, ennen kuin se vaikeuttaa huuliolukua tai sormituksen näkemistä. Jos murrosikäinen lapsi valittaa, että huulion tai sormituksen seuraaminen on vaikeutunutta ilman, että voidaan mitata muutoksia kontrastiherkkyydessä, kannattaa pitää mielessä liikkeen erottamiskyvyn muutokset.
RP-lapsilla on yleensä hyvä visuaalinen kommunikaatio kahden henkilön välisessä kommunikaatiossa koko kouluiän. Ongelmia esiintyy ryhmäkommunikaatiossa murrosiässä, kun rengasskotoma alkaa kehittyä.
Lapsen näkökenttä voidaan mitata käyttäen Sheridanin palloja tai mielenkiintoisia leikkikaluja, mutta tällöin saadaan selville vain näkökentän rajojen paikka. Retinitis pigmentosa aiheuttaa muutoksia ensin niin sanotussa "keskiperiferiassa", mikä tarkoittaa sitä, että muutoksia ei ole aivan keskellä näkökenttää eikä laidoilla vaan keskeisen kentän ympärillä renkaan muotoisella alueella, jonka halkaisija on noin 50-60º. Rengasskotoma alkaa pieninä läiskinä, joiden kohdalla näkökentän herkkyys on alentunut. Niitä on vaikea mitata muuten kuin Goldman-perimetrillä, mikä onnistuu vasta 4-5 vuoden iässä. Jos lapsi saa seurata vierestä, kun vanhemman kuuron lapsen näkökenttää tutkitaan, hän usein ymmärtää, miten mittaustilanteessa tulee toimia. Näkökenttämittaus on vaativa tutkimus aikuisellekin, koska koko ajan pitää katsoa tarkasti keskellä olevaa harmaata läiskää ja samanaikaisesti reagoida pienille perifeerisille valoläiskille, jotka ilmaantuvat eri suunnista.
Lasta voidaan harjoittaa näkökenttän tutkimiseen myös käyttämällä pitkän
kepin päässä olevaa pientä diodivaloa, joka vilkkuu ja on siten jonkin verran
helpompi havaita kuin Goldman-kentän tasaisesti liikkuva valotäplä. Samaa
kepin päässä olevaa diodivaloa voidaan käyttää, kun demonstroidaan
lapselle, mitä tarkoitetaan skotomilla. Diodivalo viedään sammutettuna
oletetun skotoman kohdalle, sytytetään ja liikutetaan kohti skotoman reunaa.
Kun reuna löytyy, valo sammutetaan, viedään skotoman alueelle, sytytetään
ja liikutetaan kohti toista reunaa. Koska useimmat skotomat ovat pieniä, lapsi
ei ole niistä tietoinen. On tärkeää selittää, että meillä kaikilla on samanlainen
pieni näkökenttäpuutos, sokea piste, molemmissa silmissä ja että kukaan
meistä ei pysty sitä näkemään. Kun kuuron lapsen näkökenttää tutkitaan
diodivalon avulla, on parasta käyttää keskeisenä fiksaatiopisteenä tulkkia,
koska silloin kommunikaatio on käytettävissä koko ajan.
Goldman-kentän mittaustuloksia eri ikäisillä lapsilla. Aluksi voidaan mitata vain pienimmän
mitatun isopterin I/4 (Kuvassa A näkyvä pienin soikio) ja keskimmäisen eli III/4 "kutistuminen" eli kyseinen valostimulus nähdään pienemmällä alueella näkökentässä kuin normaalisti. Suurin isopteri, V/4, on vielä normaalin laajuinen. Näkökentän keskiosan ympärillä saattaa jo olla relatiivisia skotoma-alueita eli alueita, joissa heikompi valo ei näy, mutta kirkkaampi valo vielä nähdään (= viivoitetut alueet) (A).
Seuraavassa vaiheessa näkökenttäpuutokset muuttuvat 'absoluuttisiksi' eli Goldman-kentän kirkkainta valotäplää ei havaita näillä kentän kohdilla. Skotoman alue ei kuitenkaan ole sokea vaan suuremmat kontrastin vaihtelut ja liike saattavat näkyä sen alueella. Kun muutos on tässä vaiheessa, puhutaan 'rengasskotomasta'.
Rengasskotoma laajenee seuraavaksi sekä näkökentän keskustaa että laitaa kohti,jolloin syntyy niin sanottu putkikenttä, pieni putkimainen kenttä keskelle ja laidoille jäävät vähäiset kuunsirppiä muistuttavat kenttäjäänteet (C).
Goldman-kentän mittaaminen vaatii hyvää yhteistyötä jopa kuulevalta aikuiselta. Se on erittäin vaativa tutkimus kuurolle viisivuotiaalle tai vielä ensiluokkalaisellekin. Tutkimus helpottuu huomattavasti, jos lapsi saa tutustua kenttäpataan sen molemmilta puolilta ja hän saa myös kurkistaa tutkijan käyttämään tähystysputkeen, jonka läpi tutkittavan silmä näkyy tutkimuksen aikana. Kun lapsi katsoo tähystysreikään hänen vanhempansa tai opettajansa voi istua potilaan paikalla. Lapsi saa tutustua myöskin siihen, miten testaaja pystyy liikuttamaan valoläiskää näkökenttäpadan eri osissa. Jos sen jälkeen testataan joko lapsen vanhemman tai opettajan toisen silmän näkökenttä, he osaavat arvostaa lapsen kykyä toimia tutkimustilanteessa ja ymmärtävät myöskin testin tuloksen paremmin kuin ilman kyseistä kokemusta.
|
Jos kuuro lapsi saa tutustua näkökentän mittaamiseen toista lasta tutkittaessa ja todeta itse, että putken läpi näkee tutkittavan henkilön silmän, mittaus saattaa onnistua jo ensimmäisellä kerralla. Vanhempi viittova lapsi on usein paras selittämään mittauksen nuoremmalle tutkittavalle. |
Tulkin tehtävä näkökenttämittauksen aikana on yksi vaikeimmista tulkkaustehtävistä, koska tulkin pitää pystyä kuvaamaan koko tutkimus etukäteen niin hyvin, että lapsi sen ymmärtää ja muistaa. Tulkki tarvitsee kokemuksia näkökenttämittauksista ja mieluiten omakohtaisen kokemuksen siitä, miten näkökenttä mitataan Goldman-perimetrillä. Vaikka vanhemmat pystyvät toimimaan lapsensa tulkkina monissa kuntoutustilanteissa, näöntutkimisen ja erityisesti näkökentän tutkimisen yhteydessä he eivät voi toimia tulkkina tilanteen vaativuuden vuoksi.
Koska näköön perustuva kommunikaatio loppuu heti, kun lapsi on laittanut leukansa leukatuelle, sovin yleensä lapsen kanssa siitä, että jos huomaan, ettei silmä katso keskeiseen fiksaatiopisteeseen, napautan häntä kevyesti polveen. Tämä auttaa lasta pitämään fiksaation tarkasti fiksaatiopisteessä. Ensimmäinen mittaus on yleensä harjoittelua, toisen silmän mittauksesta saatetaan saada jo kohtalaisen hyvä mittaustulos ja kolmannella mittauskerralla saadaan toisen silmän mittaus onnistumaan. Näkökenttä "laajenee" viiden ja yhdeksän vuoden välillä, minkä jälkeen se pysyy melko lailla saman kokoisena muutaman vuoden ja sen jälkeen alkaa pienentyä. Näkökentän laajeneminen liittyy luonnollisesti lapsen iän mukana parantuvaan suoritukseen eikä muutoksiin verkkokalvon toiminnassa.
Goldman-kentän mittaukseen käytettävissä oleva aika on hyvin rajallinen. Niin pian kuin lapsi väsyy alkavat kynnysarvot vaihdella. Sen takia on viisainta mitata vain kaksi tärkeintä isopteria ensin eli V/4 tai IV/4 ja I/4. Mikäli etäisyys perifeerisimmän ja I/4-isopterin välillä on suurempi kuin normaalisti, lapsi on alkanut menettää keskiperiferian näkökentän herkkyyttä. Jos lapsi jaksaa, mitataan vielä III/4 isopteri.
Automaattiperimetreistä monet antavat harhaanjohtavan kuvan retinitis pigmentosan aiheuttamasta näkökenttämuutoksesta. Kun stimulus on pieni, hetken välähtävä pistemäinen valo ja mittauspisteitä on harvassa, saadaan 'rengasskotoma'-löydös paljon aikaisemmin kuin esimerkiksi Goldman-perimetrialla. Yllä olevat näkökentät on mitattu perättäin. Automaattiperimetriassa on saatu syvä rengasskotoma ja Goldman-kentässä vain isopterien supistuminen, muttei varsinaista rengasskotomaa lainkaan.
Läiskittäinen näkökenttätoimintojen huononeminen keskiperiferiassa voi aiheuttaa ongelmia lapsen kyvyssä arvioida liikkeen nopeutta, jolloin pallopelit vaikeutuvat. Tämä johtuu siitä, että pallon kuvan liikkuessa verkkokalvolla, se ajoittain otetaan vastaan kohdissa, joissa solujen toiminta on normaalia, ajoittain taas kohdissa, joissa solujen toiminta on muuttunut. Aivoihin saapuva nopeutta kuvaava näkötieto vaihtelee eikä sen perusteella voida laskea esineen liikkeen todellista nopeutta. Tästä syystä ulkokentän pelaaminen pesäpallossa kasvot kohti aurinkoa on monille RP-koululaisille mahdotonta ja lähes kaikille vaarallista. Pallon liikettä ei pysty arvioimaan ja sen voi saada päähänsä, jopa silmäänsä. Tummien suojalasien käyttö urheilussa on suotavaa. Niiden sankojen tulee olla joustavat.
Pesäpalloa pelattaessa tärkeä näköä häiritsevä tekijä voi olla häikäistyminen. Sisäpeleissä rengasskotomalla ei näytä olevan yhtä suurta merkitystä. Yhdellä erinomaisella nuorten jääkiekkomaalivahdilla on reilu alakentän rengasskotoma. Skotoman alueelta voidaan hänellä mitata välkeherkkyys, tosin normaalia matalampana. Transientti näkötieto, välke- ja liiketieto ovat peleissä tärkeämpiä kuin pienten valopisteiden havaitseminen.
Näkökenttä tutkitaan Goldmann-kentässä 10 cd/m2:n (candelaa/m2) valaistuksessa, monissa automaattiperimetreissä sitäkin matalammassa valaistuksessa, joten saatu tulos ei voi kuvata näkökentän toimintaa korkeammassa valaistuksessa. Pienten lasten näkökenttää tutkittaessa lapsen touhuja on seurattava leikkitilanteissa sekä sisällä että ulkona, isommat lapset voivat kuvata näkökentän rakennetta suorastaan demonstroimalla, missä kohdassa näkökenttä subjektiivisesti on hyvä ja missä se muuttuu hataraksi. Kuten seuraavassa videossa nähdään, rengasskotoman alueella omienkin sormien liike nähdään erilaisena kuin kentän laidalla ja keskellä. Tällaisen selityksen antaminen opettajille ja muille henkilöille, joiden kanssa tulee tekemisiin, auttaa näitä ymmärtämään näkökentän toimintaa paremmin kuin mikään laboratoriotulos.
Damato-kampimetriä on mahdollista käyttää keskeisen näkökentän tutkimiseen paikoissa, missä Goldman-perimetriä ei ole. Sillä voidaan mitata keskeinen näkökenttä ja rengasskotoman sisäreuna.
A.
B.
Damato-kampimetriä on mahdollista alkaa käyttää jo viiden vuoden iässä. Siinä iässä lapset eivät kuitenkaan tunne numeroita riittävän hyvin. Jos lapsi ei ole varma siitä, mitä numeroa hänen pitäisi katsoa, voidaan käyttää pientä varren päässä olevaa rengasta, joka asetetaan kyseisen numeron kohdalle. Kun lapsi joutuu pitämään rengasta numeron kohdalla, hän myöskin katsoo kyseistä numeroa (A). Tutkimuksen alussa mitataan sokea piste (B). Jos sokea piste pystytään mittaamaan, pystytään tavallisesti löytämään myöskin muut puutosalueet.
Kun näkökenttämuutokset keskiperiferiassa lisääntyvät, skotomat kasvavat yhä suuremmiksi ja muodostavat vähitellen rengasmaisen sokean alueen keskeisen kentän ympärille. Useita vuosia rengasskotoma on kuitenkin relatiivinen, mikä tarkoittaa sitä, että päivänvalossa ympäristö näkyy myös rengasskotoman alueelta, tosin huonommin kuin keskeisen kentän alueella. Rengasskotoma voi muuttua hämärässä absoluuttiseksi. Tämän lapset kokevat usein niin, että keskeisen kentän ympärille ilmaantuu tumma rengas, kun lapsi menee hämärämpään huoneeseen tai illalla ulos. Jos lapsella vaikuttaa olevan ongelmia liikkumisessa tai viittomien ymmärtämisessä hämärässä, kannattaa mitata sekä konfrontaatiokenttä että kommunikaatiokenttä kyseisessä matalassa valaistuksessa.
Kommunikaatiokenttä pitää osata mitata kaikilta niiltä lapsilta, joille on kehittynyt putkikenttä. Tämä koskee yhtä hyvin tulkkeja kuin opettajia, terapeutteja ja asuntolan henkilökuntaa sekä lapsen vanhempia.
Mittaus on kaikessa yksikertaisuudessaan seuraava:
- käytetään tavallista kommunikaatioetäisyyttä, 1½-2 metriä
- pyydetään lasta katsomaan keskelle kasvoja ("nenään") ja
- pyydetään lasta sanomaan, kun hän näkee käden tulevan sivulta.
Aloitetaan tuomalla käsi niin kaukaa, että se ei ensin näy ja kun lapsi sen sitten havaitsee, koskettaa testaaja vartaloaan tässä kohdassa. Tällä tavoin mittaaja saa hyvän muistikuvan siitä, miten pitkälle kädet saa viedä kommunikaatiotilanteessa. Mittaus tehdään tavallisesti niin, että käsi tuodaan ensin oikealta ja sitten vasemmalta, sen jälkeen ylhäältä ja alhaalta. Mikäli halutaan olla tarkkoja, tehdään mittaukset myöskin vinoissa akseleissa. Näin saadaan mitatuksi
kommunikaatiokenttä kyseisellä etäisyydellä.
Kommunikaatiokentän suuruus riippuu valaistuksesta, joten se tulee mitata niillä valaistustasoilla, joita käytetään koulussa ja kotona. Kannattaa muistaa, että kommunikaatiokenttä pienenee, kun tullaan lähemmaksi lasta ja suurenee, kun mennään kauemmaksi. Kauempaa kommunikoitaessa taas yksityiskohtien näkeminen vaikeutuu.
Putkikenttäisen henkilön kommunikaatiokenttä on sitä suurempi mitä kauempana viittova henkilö on. Samanaikaisesti kuitenkin yksityiskohtien näkeminen vaikeutuu. Optimaalinen kommunikaatioetäisyys löydetään tasapainoilemalla kentän suuruuden ja yksityiskohtien näkemisen välillä.
Jokaisen murrosikäisen pitäisi pystyä kertomaan toisille henkilöille, miltä etäisyydeltä hänelle on parasta kommunikoida. Nuoremman tulkkikunnan keskuudessa on aika tavallista, että he edellyttävät asiakkaalla olevan tällaisen taidon. Tästä syystä kuurojen lasten ja nuorten tulee oppia kertomaan kommunikaatiokentästään. Jos opettajat ja lähihenkilöt muistavat kysyä, missä heidän pitäisi seisoa, jotta lapsi näkisi heidät parhaiten, lapset oppivat arvostamaan hyvää kommunikaatiota ja oppivat myös vaatimaan sitä.
Kommunikaatiotilanteiden suhteen opettajia ja terapeutteja koskevat samat ohjeet kuin tulkkeja: vaaleaihoinen henkilö käyttää tummahkoja vaatteita, jotta saadaan parempi kontrasti ja hyvin tummaihoinen vaaleita vaatteita, ei kuitenkaan valkoisia, koska ne häikäisevät. Tulkintatilanteissa pitää välttää kiiltäviä, liikkuvia koruja ja naisilla saisi olla selkeä ehostus ja miesten tulee välttää roikkuvia viiksiä.
