15. Varhaisella kehitysasteella olevan lapsen näkötoimintojen tarkkailu

Johdanto
Reaktiotasot
Reaktiot valolle
Reaktiotavat
Reaktio korkeakontrastisille kasvokuville/Näönkäyttötila
Valaistus
Silmän-käden koordinaatio
Yhteisnäkö/Toisen silmän suosiminen
Näkökenttö/Attentio (tarkkaavaisuus)
Silmien liikkeet
Habituaatio
Näön mittaaminen osana terapiaa tai opetusta
Subkortikaaliset refleksit
Lapsen näkötoimintojen havainnointilomake

JOHDANTO

Tämä teksti on Suomessa pidetyn kurssin kurssimoniste.

Varhaisella kehitysasteella olevan lapsen näkötoiminnot ovat kehittymässä, toisilla hitaammin, toisilla nopeammin ja ovat eri tilanteissa eri tavoin lapsen hallittavissa. Tästä syystä lapsen näönkäyttöä kannattaa tarkkailla ja arvioida kaikissa terapia-, leikki- ja hoitotilanteissa, joista kiitollisimpia ovat usein ruokailu- ja kylpytilanteet. Jos lapsen näön kehitystä on selvitettävä, on viisasta aloittaa huomiointien teko lapsen ollessa parhaassa mahdollisessa vireystilassa. Jatkossa tehdään samoja havaintoja muissa tilanteissa näön käytössä esiintyvien vaihteluiden selvittämiseksi.

Lapsen tapa katsella ympärilleen ja silmien liikkeet kertovat paljon lapsen näön käytöstä. Hyvin koordinoidut silmien liikkeet ja nopeat, täsmälliset katseen kohdistamiset ympäristön eri kohteisiin ovat tyypillistä näön käyttöä 3-4 kuukauden iästä lähtien. Sitä aikaisemmin ympäristön tarkkailu on vähemmän aktiivista ja silmän liikeiden koordinaatio epätarkkaa, minkä vuoksi lapsella esiintyy silloin tällöin karsastusta. Normaalisti karsastukset häviävät 6 kuukauden ikään mennessä. Jos näönkäytön alkaminen on viivästynyt ja alkaa vasta esimerkiksi 7-8 kuukauden iässä, siihen liittyy usein sisäänkarsastuksen ilmaantuminen. Syynä on mahdollisesti konvergenssin ja akkomodaation harjoittelu "liian myöhään" eli aikana, jolloin kaksoiskuvat häiritsevät enemmän kuin 2-3 kuukauden iässä.

Rauhallisesti harhailevat silmien liikkeet liittyvät yleensä vaikeaan näkövammaan, hienojakoinen silmävärve, nystagmus, tarkoittaa aina jonkin asteista tiedostettua näkötoimintaa. Mikäli silmät eivät liiku lainkaan, kyseessä on silmiä liikuttavien hermojen vaurio tai, vielä useammin, vaikea-asteinen koko motoriikkaa koskeva aivovaurio. Jos lapsi ei pysty kääntämään silmiään johonkin suuntaan, silmien liikkumattomuutta kompensoidaan yleensä pään kääntämisellä. Poikkeuksellinen päänasento saattaa johtua myös siitä, että lapsi sen avulla välttää näkemästä kahtena. Pää saattaa olla kallistunut tai kiertynyt tai leuka ylhäällä tai alhaalla.

Vaikeasti heikkonäköisillä vauvoilla optinen oikaisurefleksi saattaa puuttua ja pään kannatus siitä syystä jää huonoksi. Normaalilla vauvalla ATNR vie lapsen katsomaan kättään, minkä jälkeen lapsi kiinnostuu siitä ja vie käden suuhunsa, jolloin ATNR voitetaan. Kun vaikeasti heikkonäköinen lapsi ei näe kättään, tarvetta sen suuhun viemiseksi ei synny ja siten ATNR helposti säilyy normaalia pidempään. Vaikeasti heikkonäköisillä ja sokeilla vauvoilla pään kääntyminen sivulle lähes 90 astetta joko oikealle tai vasemmalle saattaa esiintyä jopa vatsalla makuulla, kun lapsi jo osaa nojata kyynärvarsiinsa. Yksi varhaisen fysioterapian tärkeitä tehtäviä onkin saada näkövammaisen lapsen pää keskiasentoon. Kierteinen tai muuten poikkeuksellinen päänasento saattaa luonnollisesti johtua myös tortikolliksesta tai CP:hen liittyvistä poikkeavista reflekseistä. Koska pään asennon poikkeavuuksien syitä on monia, asian selvittämiseen tarvitaan silmälääkärin ja neurologin tekemä perusteellinen tutkimus.

Näkötoiminnoissa tulee erottaa toisaalta aivokuoren toimintoihin liittyvä tiedostettu näkötoiminta, joka on varsinaista näkemistä ja aivokuoren alapuolella, subkortikaalisesti tapahtuvat näkötoiminnat, joihin ei liity subjektiivista näkökokemusta.

Subkortikaalisista toiminnoista tavallisimmin tutkitaan räpytysrefleksi ja mustuaisreaktiot valolle. Nämä molemmat kannattaa jättää tarkkailussa viimeiseksi. Mikäli lapselta saadaan varsinaisia näköön perustuvia vasteita, räpytysrefleksiä ei kannata lainkaan tehdä ja mustuaisen valoreaktion tutkiminen on tarpeeton toiminnallisen tutkimuksen osana, diagnostisesti se luonnollisesti on tärkeä.

Ideaalitilanteessa lapsen näön havainnointi suunnitellaan kunkin lapsen osalta yksilöllisesti yhteistyössä silmälääkärin ja lastenneurologin kanssa ja havainnointi muuntuu lapsen kehityksen myötä. Jos havainnointia joudutaan tekemään itsenäisesti, ilman edeltävää yhteistyötä, videoidut tilanteet pitää arvioida silmälääkärin ja neurologin kanssa. Sen jälkeen lisähavaintojen tekeminen suunnitellaan aikaisempien havaintojen ja kliinisen tutkimuksen pohjalta. Jotta havainnot olisivat systemaattisia, seuraavissa kappaleissa on esimerkkejä siitä, miten eri havaittavat asiat voidaan ryhmitellä. Niiden lisäksi tarvitaan usein kullekin lapselle yksilöllisesti suunniteltuja leikki- ja observointitilanteita.

REAKTIOTASOT

Lapsen reaktiot näköärsykkeille voidaan jakaa seuraavasti

• reaktio pienille esineille,
• ei reagointia pienille esineille, mutta reaktio lähellä oleville kasvoille ja suurille esineille,
• reaktio vain valaistuille tai hohtaville esineille,
• reaktio vain voimakkaalle valolle.

Lapsen toimintoja tarkkailtaessa voidaan yleensä aika pian arvata, miltä tasolta kannattaa lähteä liikkeelle. Tutkijan omat kasvot ovat erinomainen testiobjekti, samoin lapsen omat mieleisimmät lelut, joilla näön käytön tarkkailu pitäisi aina aloittaa. Mikäli näihin ei saada minkäänlaista vastetta, tutkitaan ensimmäiseksi lapsen reaktiot valolle.

REAKTIOT VALOLLE

Reaktiot valolle kannattaa tutkia puolihämärässä tai syvästi hämärässä huoneessa, jotta valaistun esineen ja ympäristön välinen kontrasti korostuu. Tutkimusobjektina voidaan käyttää:

• sisältä valaistua pientä lelua tai muovipalloa,
• sama esine, mutta lapsen kädessä,
• valolaatikko yli yhden metrin etäisyydellä,
• valolaatikko alle puolen metrin etäisyydellä.

Pelkkä valo ilman selkeitä kontrastieroja on huono näköjärjestelmän aktivoija, aktivaatio on vain hetken kestävä ja yleensä aika heikko. Sekä tutkimus- että stimulaatiovälineenä on korkeakontrastinen valaistu esine huomattavasti tehokkaampi ja siksi esimerkiksi valolaatikkoon kannattaa aina laittaa jokin sen kuviopinnoista. Tällaisen kuviopinnan takana syttyvä valo on huomattavan voimakas näköjärjestelmän aktivoija.

REAKTIOTAVAT

Lapsi voi reagoida näköärsykkeelle monella tavoin. Yleensä odotetaan, että lapsi kohdistaisi katseensa näkökenttään tuotuun testiobjektiin, mutta sen edellytyksenä on, että lapsi pystyy liikuttamaan silmiään, joten silmien liikemahdollisuudet on selvitettävä ennen kuin voidaan ottaa kantaa katseen kohdistamiseen. Esineeseen tarttuminen on toinen yleisesti odotettu reaktio, joka luonnollisesti edellyttää riittävää käden motoriikkaa. Näiden lisäksi lapsi voi reagoida hyvin monella tavalla.

1. Katseen kohdistaminen objektiin saattaa olla hyvin hallittu ja napakka, hyvin lyhytaikainen tai epävarmasti heiluva. Lapsi saattaa käyttää joko keskeistä foveaalista näköä, keskeisen näön viereistä parafoveaalista tai paramakulaarista näköaluetta, jolloin hän näyttää katsovan ohi, vaikka hän kohdistaa parhaimmin toimivan näkökentän kohdan kohteeseen. Aivan pienet lapset saattavat vaihtaa katseluun käytettävän näkökentän kohtaa objektin suuruudesta riippuen, isommilla lapsilla yleensä "suoraan eteenpäin" -käsite on fiksoitunut johonkin tiettyyn näkökentän kohtaan.

2. Näköinformaatioon perustuvassa tarttumisessa voidaan erottaa seuraavat tyypit:

• Lapsi katsoo objektiin koko liikkeen ajan eli kyseessä on normaali silmän-käden koordinaatio.
• Lapsi katsoo objektiin, kääntää katseensa pois siitä, mahdollisesti kääntää myös päänsä ja sen jälkeen ojentaa kätensä tarttuakseen objektiin.
• Lapsi ei missään vaiheessa näytä selkeästi katsovan objektia, katse liukuu objektin ohi, mutta tarttuminen vaikuttaa silti olevan näköinformaatioon perustuva.

3. Vaikka lapsi ei kohdistaisi katsettaan testiobjektiin, lapsi saattaa reagoida esimerkiksi seuraavilla tavoilla:

• Silmät kääntyvät vähän kohti valaistua testiobjektia.
• Lapsi kääntyy kohti valoa.
• Lapsi vaikuttaa häikäistyvältä.
• Luomirako suurenee.
• Hengitys- tai pulssifrekvenssi muuttuu.
• Motorinen yleisreaktio, pysähtyy liikkeessä tai liikahtaa.
• Muu reaktioksi tulkittavissa oleva muutos lapsen tilassa.
• Tarttuminen tai tarttumisyritys joko käsillä tai jaloilla, mikäli lapsen muu motorinen toiminta sen sallii.

Silmälääkärin työtä helpottaa huomattavasti, jos hän voi saada etukäteen kuvauksen lapsen toiminnoista yleensä, motorisista ongelmista, keskittymiskyvystä ja muistitoiminnoista. Näiden tietojen perusteella on paljon helpompi suunnitella kliinistä tutkimustilannetta: minkälaisia leikkikaluja pitäisi tulla lapsen mukana, miten kliininen tutkimus voidaan suunnitella ottaen huomioon lapsen tarpeet, mitä pitää välttää jne.

REAKTIO KORKEAKONTRASTISILLE KASVOKUVILLE/ NÄÖNKÄYTTÖTILA

Jos lapsi reagoi tutkijan kasvoille, voidaan vastetta mitata standardoidusti käyttämällä eri kokoisia korkeakontrastisia Heidi-kasvokuvia (ks. Vision Testing Manual 1995-96). Näitä on nyt kolme, joilla voidaan mitata lapsen katseen kohdistaminen tai muu selkeä reaktio

• pieneen kasvokuvaan (halkaisija 5 cm)
• keskisuureen kasvokuvaan (halkaisija 12 cm)
• suureen kasvokuvaan (halkaisija 25 cm).

Kunkin testikuvan kohdalla katsotaan kuinka kauas se voidaan viedä ennen kuin lapsen kiinnostus häviää.

Lapsen reaktioihin vaikuttaa aina se, kuinka kaukana näköinformaatio esitetään. Tälle tilalle, jota englanniksi ja ruotsiksi kutsutaan visuaaliseksi sfääriksi, ei vielä ole virallista suomalaista vastinetta. Tässä käytetylle "näönkäyttötilalle" toivoisin löytyvän paremman suomalaisen vastineen. Näönkäyttötila kannattaa mitata joillekin lasta kiinnostaville tavaroille ja testaajan kasvoille aina testauksen alussa. Jos lapsen vanhemmat ja päiväkodin/koulun henkilökunta ei ole selvittänyt omien kasvojensa näönkäyttötilaa, se tulee mitata muiden havaintojen lisäksi. Jokaisen lapsen kanssa kommunikoivan tulee ymmärtää, että visuaalista kommunikaatiota tapahtuu vain näönkäyttötilan sisällä.

VALAISTUS

Kun lapsi on saatu reagoimaan jollekin kasvokuvalle tai esineelle, selvitetään, onko vasteissa vaihtelua eri valaistustasoilla. Valaistustason vaikutus kontrolloidaan myöhemmin uudelleen, sillä optimaalinen valaistustaso saattaa muuttua.Käytettävät valaistustasot ovat

• syvä hämärä (matala mesooppinen valaistus)
• lievä hämärä (korkea mesooppinen valaistus), "pöydänalusvalaistus"
• päivänvalo
• kirkas auringonpaiste.

Valaistus saattaa olla niin voimakas, että se häiritsee lasta ja aiheuttaa räpyttelyä tai ärtyneisyyttä. Seuraamalla lapsen reaktioita eri valaistustasoilla saadaan selville ne lapset, joilla on vain sauvatoimintaan perustuvaa näkemistä. Nämä lapset ovat sokeita tavallisessa valaistuksessa, mutta reagoivat heikoillekin ärsykkeille syvässä hämärässä.

SILMÄN-KÄDEN KOORDINAATIO

Seurataan ensin sivusta, huomaako lapsi kätensä ilman apua.
Jollei, autetaan lapsen kädet lähelle silmiä ja sieltä suuhun vuoronperään. Lapsen käteen voidaan antaa valaistu lelu, jota vasten sormet näkyvät tavallista paremmin tai käytetään valolaatikkoa, jonka päällä kädet näkyvät selkeinä varjoina. Kun lasta syötetään, annetaan lapsen auttaa pitämään kiinni lusikan varresta aikuisen kanssa. Lusikan varren voi myös tehdä paremmin näkyväksi kiiltävän metallipaperin tai musta-valkoisten kontrastipintojen avulla. Lapsen käyttöön valitaan leluja, joihin on helppo tarttua ja ne laitetaan sopivalle etäisyydelle.

YHTEISNÄKÖ/TOISEN SILMÄN SUOSIMINEN

Tämän asian havainnointi on yleensä helpointa silloin, kun lapsi katselee jotain kädessään olevaa tavaraa hyvin kiinnostuneesti. Peitetään vuoroin oikea, vuoroin vasen silmä koskettamatta lapsen kasvoja ja seurataan muuttuuko lapsen näönkäyttö millään tavoin vuorottelevan peiton aikana.

NÄKÖKENTTÄ/ATTENTIO (TARKKAAVAISUUS)

Lapsen näkökentän laajuutta voidaan selvittää leikkitilanteessa tuomalla mielenkiintoisia esineitä lapsen takaa ensin suunnilleen korvan tasolla, myöhemmin sekä alempaa että ylempää ja seuraamalla, missä kohdassa lapsi havaitsee takaa tulevan esineen. Mikäli näkökentässä vaikuttaa olevan puutteellisuutta jommalla kummalla puolella, kannattaa yrittää miettiä, onko kysessä varsinainen näkökenttäpuutos vai mahdollisesti attentiohäiriö. Näkökenttäpuutoksen ja attentiohäiriön välistä eroa on hyvin vaikea selvittää. Kuitenkin leikkitilanteessa siitä voi saada merkittävää tietoa.

Jos lapsella on näköradan etuosan vaurion aiheuttama näkökenttäpuutos, hän yleensä käyttää käsiään samantasoisesti niiden ollessa toimivassa näkökenttäpuoliskossa. Sen sijaan, jos lapsi ei pysty suuntaamaan tarkkaavaisuuttaan toisen puolen raajoihin, lapsi ei välttämättä huomaa sen puoleista kättään edes silloin, kun hän selvästi "katselee" sitä. Tämä liittyy siihen, ettei attention puoleista kehoa ja tilaa ole olemassa lapselle.

Aina, kun todetaan näkökentän epäsymmetrisyys, toiminnan puutteellisuuden syy täytyy yrittää selvittää mahdollisimman tarkkaan, koska se vaikuttaa kaikkiin näöntestaustilanteisiin ja lapsen kuntoutussuunnitelmaan. Jos lapsella on näköradan etuosan aiheuttama kenttäpuutos, se ei voi korjaantua, koska näköradan alkuosassa radan solujen välillä ei ole kontakteja. Lapsi voi kuitenkin oppia kompensoimaan puutosta opettelemalla ympäristön huolellista katselua (scanning). Jos kysymyksessä on tarkkaavaisuuden suuntaamisen vaikeus, se usein lievittyy harjoittelun avulla ja saattaa jopa hävitä kokonaan.

Näkökentän laatu vaikuttaa useisiin mittaustilanteisiin: jos näkökenttä on epäsymmetrinen vaakasuunnassa, kaikki ne mittaukset, jossa vasteena käytetään silmän liikkeitä keskeltä johonkin suuntaan, on tehtävä pystysuorassa suunnassa, mikäli sakkadit pystysuunnassa ovat symmetriset. Pystysuorassa suunnassa tapahtuva testien näyttäminen on aiheellista myös silloin, kun lapsella on horisontaalinen silmävärve, koska se muuten haittaa havaintojen tekoa.

SILMIEN LIIKKEET

Silmien liikkeiden harjoittaminen kuuluu luontevasti fysio- ja toimintaterapiaan sekä erityisopetukseen. Ennen kuin voidaan alkaa harjoitella liiketoimintoja, lapsen tilanne on selvitettävä yksityiskohtaisesti. Silmän liikkeistä selvitetään sekä seuraamisliikkeet että nopeat fiksaatioliikkeet eli sakkadit. Lapsen silmien liikkeet saattavat olla rajoittuneet johonkin suuntaan joko niin, että kummankin silmän liikkeet ovat rajoittuneet samaan suuntaan tai että silmien liikerajoitukset ovat toisistaan poikkeavat. Havaintojen tulkitseminen on erittäin vaikeaa edellyttäen lasten karsastusten tutkimisen osaamista, joten yksinkertaisessa observoinnissa ainoastaan otetaan kantaa siihen, mihin suuntaan silmät näyttävät liikkuvan ja mihin suuntaan sakkadit onnistuvat. Tuloksen tulkinta tehdään yhdessä silmälääkärin kanssa.

1. Katseella seuraamisessa tutkitaan lasta kiinnostavan esineen, Heidi-kasvokuvan tai tutkijan kasvojen avulla, miten lapsi seuraa:

• keskiviivasta oikealle molemmilla tai toisella silmällään,
• keskiviivasta vasemmalle ja sen jälkeen vasemmalta oikealle ja takaisin keskiviivan ylittäen, jolloin kiinnitetään erityisesti huomiota siihen hetkeen, kun katse ylittää keskiviivan. Tässä vaiheessa silmien liikkeessä saattaa tapahtua nykäys joko ylös tai alas tai lapsi saattaa sulkea silmänsä.
• keskeltä ylös, keskeltä alas ja sitten ylhäältä alas pysähtymättä keskialueella,
• vinot seurantaliikkeet ja - ympyrän kehää liikkuvan objektin seuraaminen tutkitaan sen jälkeen.
• konvergenssi eli silmien kääntyminen sisäänpäin reaktiona lähenevälle esineelle ja divergenssi eli silmien loitontuminen toisistaan kohti keskiasentoa reaktiona etääntyvälle esineelle tutkitaan lopuksi.

Kun lapsi seuraa katseellaan objektia, kiinnitetään huomiota siihen, seuraako lapsi molemmilla silmillään vai vain toisella silmällä keskiviivasta oikealle ja keskiviivasta vasemmalle ja sen jälkeen keskiviivan ylittäen puolelta toiselle ilman, että keskiviivassa hidastetaan tai pysähdytään. Silmän liikkeitä kannattaa observoida erityisen tarkasti juuri silloin, kun silmät ylittävät keskiviivan, koska keskiviivan ylittämiseen liittyy usein pieniä häiriöitä. Silmien liikeessä on joko pieni ylimääräinen liike ylös tai alas tai lapsi saattaa sulkea silmänsä. Silmän liikkeiden laatu, seurantaliikkeiden tasaisuus tai nykiminen kuvataan. Vaakasuorien seurantaliikkeiden jälkeen tutkitaan pystysuorat seurantaliikkeet ja lopuksi vinot ja ympyrän kehää seuraavat silmän liikkeet molempiin suuntiin. Konvergenssi ja divergenssi tutkitaan lopuksi. Kaikkien seurantaliikkeiden aikana kiinnitetään huomiota siihen, miten hyvin silmien liikkeet ovat differentioituneet pään liikkeistä.

Jos lapsella on suurikulmainen sisäänkarsastus, esotropia, lapsi saattaa seurata näkökentässään liikkuvaa esinettä ilman, että silmät liikkuvat lainkaan. Kun esine on näkökentän oikealla puolella, lapsi näkee sen vasemmalla silmällään hyvin. Kun esine liikkuu näkökentän oikealta puolelta vasemmalle puolelle, lapsi vaihtaa fiksaation vasemmasta oikeaan silmään, jolloin silmiä ei tarvitse liikuttaa. Huomattakoon, että esineitä voi havainnoida ilman, että katse kohdistetaan, fiksoidaan, täsmällisesti kohteeseen. Näillä lapsilla voi olla vaikeuksia myös silmien liikkeiden kanssa, mikä tutkitaan kummankin silmän osalta erikseen.

Silmän liikkeitä tutkittaessa kiinnitetään huomiota lapsen katseen kohdistamisen laatuun. Lapsi saattaa katsoa:

• aivan suoraan kohti tutkimusobjektia molemmilla silmillään, oikealla silmällä tai vasemmalla silmällä,
• koko ajan hiukan esineen ohi, jolloin huomioidaan, mihin suuntaan lapsi katselee ohi,
• lapsi voi vaikuttaa katselevan kohti objektia, mutta silmävärve vaikeuttaa arviointia,
• lapsen katse voi harhailla niin paljon, että seuraamisliikkeiden arviointi on epävarmaa.

2. Sakkadit eli fiksaatioliikkeet näkökenttään ilmaantuvaan uuteen stimulukseen:

• keskiviivasta oikealle ja vasemmalle, ylös ja alas,
• keskiviivasta oikealle ja sieltä keskiviivan ylittäen vasemmalle ja takaisin oikealle; ylhäältä alas ja alhaalta ylös keskiviivan ylittäen.

Aivan kuten seuraamisliikkeet myös sakkadit voivat vaikeutua tai estyä hyvin monestakin eri syystä. Mikäli sakkadeissa on poikkeavuutta, havainnot analysoidaan kuntoutustiimissä silmälääkärin ja neurologin kanssa. Sakkadit tutkitaan sekä keskiviivasta oikealle, keskiviivasta vasemmalle, keskiviivan ylittäen oikealta vasemmalle ja vasemmalta oikealle, keskeltä ylös ja alas ja ylhäältä alas keskialueen ylittäen ja samoin alhaalta ylös. Keskiviivan ylityksen kohdalla tarkkaillaan erityisesti lapsen silmien käyttöä, koska keskiviivan ylityksen yhteydessä saattaa taas tulla heilahduksia silmän liikkeisiin tai lapsi saattaa sulkea silmänsä juuri silmien tullessa keskiviivaan.

3. Akkomodaatio unohdetaan usein selvittää osana motorisia toimintoja. Akkomodaatio-ongelmaa ei voi oikein hyvin selvittää toiminnallisen tutkimuksen aikana, mutta ainakin sitä voi alkaa epäillä, jos lapsi vaikuttaa katselevan läpi eikä suoraan kohti ja aivan erityisesti, jos tämä katselutapa häviää, kun lapselle laitetaan katseluetäisyyttä vastaava lähikorjaus silmälaseihin. Toisinaan epäilys voi herätä siitä, että lapsen mustuaiset eivät pienene lainkaan, kun jokin mielenkiintoinen pieni esine lähestyy lapsen kasvoja. Imeväisikäisten lasten mustuaiset ovat kuitenkin usein niin pienet, että mustuaisen pienenemistä on hyvin vaikea todeta.

HABITUAATIO

Vaikka tarkkailuun käytettävät testiosiot ovat lasta kiinnostavia, lapsi tottuu niihin hyvin pian ja menettää mielenkiintonsa. Kyseessä on n.s. habituaatioilmiö, joka toisaalta tarkoittaa että lapsella on lyhyen ajan muisti ja hän pystyy tunnistamaan esineen tai kuvan samaksi kuin mitä aikaisemmin on näytetty. Tästä syystä mitään testitilannetta ei kannata toistaa useampaan kertaan, koska vaste habituaation takia aina vähenee. Tutkimustyössä tätä hyödynnetään muuttamalla stimulusta vain hiukan, jolloin voidaan mitata, mikä on pienin muutos, jonka lapsi pystyy havaitsemaan uudeksi piirteeksi. Tällä tavoin voidaan jo hyvin pienten lasten näköä ja näkömuistia arvioida.

NÄÖN MITTAAMINEN OSANA TERAPIAA TAI OPETUSTA

Kun kaikki edellä kuvatut havainnot on tehty ja analysoitu lapsen silmälääkärin kanssa ja kun tämä on mitannut lapsen reaktiot matalakontrastisille Heidi-kuville ja juovastotesteille (Tellerin juovastokorteilla tai LEA-juovastotestillä), voidaan näitä testejä käyttää terapian ja opetuksen yhteydessä, jotta selvitetään, kuinka paljon lapsen näkötoiminnat vaihtelevat. Kuimmankin testin mukana on yksityiskohtainen ohje, joten niitä ei tarvitse toistaa tässä. Näön mittamisen tavanomaiset edellytykset otetaan huomioon ja sen jälkeen mitataan lapsen näkötoiminnat eri tilanteissa. Kun mittauksia tehdään usean viikon ajan, selviää, miten näkö vaihtelee päivästä toiseen pitemmillä aikaväleillä, ei ainoastaan, miten se vaihtelee eri asennoissa.

Lapsen näönkäytön testaus ja observointi aloitetaan aina siinä asennossa, missä lapsi on kaikkein aktiivisin. Useimmiten se on tuettu pystyasento, joillakin lapsilla kuitenkin selälläänmakuuasento. Tällöin on usein avuksi se, että lapsen pään alla on pieni tukityyny. Päivittäisten toimintojen, fysioterapian ja muiden terapioiden osana lapsen näön käyttöä selvitetään sitten kaikissa niissä asennoissa, missä hän on päivän mittaan ja mietitään, minkä leikkitilanteiden ja lelujen avulla lapsen kehitystä tuetaan parhaiten. Koska näillä lapsilla on usein sekä motorisia että näkövaikeuksia, arviointitilanteet fysioterapeutin ja silmälääkärin yhteistyönä ovat osoittautuneet erittäin antoisiksi. Kaikki havainnot käsitellään kuntoutusryhmän yhteispalaverissa, jotta kaikki asianomaiset ovat tietoisia lapsen toimintatilanteesta.

Jos lapsi ei siedä tutkimusesineitä terapeutin tai opettajan näyttäminä, lapsen äiti tai joku muu lähihenkilö voi toimia apulaisena testaustilanteessa, mutta hänen on luonnollisesti saatava riittävän tarkan ohjeet. Näissä tapauksissa videointi on erityisen arvokasta, koska on hyvin todennäköistä, ettei myöskään silmälääkäri tule saamaan riittävän hyvää kontaktia lapseen eikä näin ollen voi saada selvää myöskään lapsen toiminnoista.

Koska vanhemmat ovat lapsen tärkein terapeutti, observaatio- ja terapiatilanteen yhteydessä kannattaa kiinnittää huomiota siihen, miten hyvin lapsen tilanne on vanhemmille selkiintynyt. Aivan kuten motoristen taitojen harjoittamista, myös näönkäytön harjoittamista koskevat leikkitilanteet täytyy useimmiten opettaa kädestä pitäen, jotta lasta varmasti tuetaan kehityksessään oikein.

Jos on syytä epäillä temporaalisten eli ohimolohkon näkötoimintojen puutoksia, joita usein kuvataan yleisnimellä agnosiat, tilannetta voidaan lasten kohdalla selvittää esimerkiksi seuraavien yksinkertaisten leikkitilanteiden avulla:

Opetellaan ensin käsitteet suurempi/pienempi käyttäen haptista ja taktiilia informaatiota ja sen jälkeen yritetään samaa näköinformaation perusteella. Mikäli lapselle kehittyvät kokoon liittyvät käsitteet haptisen ja taktiilin informaation pohjalta, mutta hän ei näytä ymmärtävän kokoeroja visuaalisen informaation avulla, seuraava leikkitilanne testaa tätä asiaa: järjestetään pöydälle Efronin suorakaiteiden tyyppistä materiaalia ja pyydetään lasta näyttämään etusormen ja peukalon kärjen välin avulla, kuinka pitkä mikin suorakaide on. Jos lapsi ei pysty tätä tekemään, pyydetään häntä tarttumaan kuhunkin suorakaiteeseen sen pisimmän sivun suuntaisesti eli sormet laitetaan suorakaiteen lyhyisiin päihin. Lapsen käden lähestyessä suorakaidetta, tarkkaillaan, missä vaiheessa sormien välinen etäisyys korjataan suorakaiteen pituutta vastaavaksi. Mikäli se tapahtuu jo selvästi ennen kuin lapsi tarttuu esineeseen, hänellä on ollut riittävästi näkötietoon perustuvaa informaatiota sormien asennon korjaamiseen. Tämä näkötieto on käytettävissä parietaalisen radan toiminnan perusteella, siihen ei tarvita temporaalisen eli ohimolohkon näkötoimintojen panosta.

Toinen leikkitilanne, jolla voidaan testata lapsen hahmottamisvaikeuksia, on seuraava: Käytetään Good-Liten "postiluukkua" tai pyöreää pahvia, jonka keskelle laitetaan postiluukkua vastaava rako. Näytetään tätä lapselle eri asennoissa ja pyydetään lasta näyttämään kädellään tai viivoittimen avulla, missä suunnassa rako on. Jos lapsi ei pysty tätä ilmaisemaan, pyydetään häntä pudottamaan kirje "postiluukusta" ja tarkkaillaan, kääntääkö lapsi ranteensa ja sormensa oikeaan asentoon ennen kuin kirjekuori koskettaa postiluukun/pahvin pintaa. Mikäli näin käy, lapsella on ollut riittävästi näkötietoa käden asennon korjaamiseen. Tämä tieto on parietaalisen eli päälaen lohkon näkötoimintojen kautta saatua. Luonnollisestikin täytyy olla selvillä siitä, että lapsen perusmotoriikassa ei ole häiriöitä. Vaikeasti heikkonäköisillä lapsilla nimenomaan ranteen kiertoliikkeet kehittyvät myöhästyneinä usein silloinkin, kun mitään primääristä motorista vammaa ei ole.

SUBKORTIKAALISET REFLEKSIT

Subkortikaalisia refleksejä käytetään usein osana toiminnallisen näön tutkimista. Näistä lukuisista reflekseistä vai räpytysrefleksillä ja mustuaisrefleksillä on jonkin verran arvoa, jos mitään näkövasteita ei saada muissa testitilanteissa.

Räpytysrefleksi tutkitaan käyttämällä läpinäkyvää muovilevyä, jonka takana käsi tai isohko esine tuodaan kohti lapsen kasvoja. Yleensä testi tehdään molemmat silmät auki ja reaktio on silmien räpäytys. Testaajan on oltava tarkkana siinä, että hän ei huomaamattaan synkronisoi kätensä liikettä lapsen räpytysrefleksiin.

Mustuaisen valoreaktio tutkitaan kohdistamalla kynälampun tai pienen taskulampun valo silmään sivulta, ei suoraan edestä.

• Suora valoreaktio: valokiilan osuessa oikeaan/vasempaan silmään silmän mustuainen pienenee.
• Epäsuora valoreaktio: valon osuessa oikeaan silmään vasemman silmän mustuainen supistuu samanaikaisesti oikean silmän mustuaisen kanssa. Vastaavasti valokiilan sattuessa vasempaan mustuaiseen, oikea mustuainenkin pienenee.

Mustuaisrefleksit ja räpytysrefleksi lähenevälle esineelle ovat aivokuoren alaisia subkortikaalisia toimintoja, refleksejä, jotka eivät sinänsä liity näkemiseen. Ne voivat toimia lapsella, jolla EI ole mitään näkötoimintoja. Toisaalta ne voivat puuttua lapselta, joka näkee, jos esimerkiksi mustuaisen valoreaktion hermorata on poikki aivorungon ja mustuaisen välisen pitkän hermoradan alueella tai värikalvon reuna on liimautunut kiinni mykiön etupintaan jonkin tulehduksen jälkitilan vuoksi ja on sen vuoksi liikkumaton.

Kopioimalla lapsen näkötoimintojen havainnointilomake tietokoneelle voidaan tarvittaessa ottaa sopivat osat siitä "kotiläksyä" varten ja niiden lisäksi suunnitella yksilöllisiä leikkitilanteita ja tehtäviä, joissa voidaan tarkkailla lapsen tiettyjä toimintoja vielä tarkemmin. Koska näillä lapsilla usein on muita poikkeavia toimintoja, niiden merkitys havaintojen tekemiselle ja lapsen ohjaamiselle täytyy selvittää kunkin lapsen kohdalla. Yksilöllisyys on tämän lapsiryhmän tyypillisin ominaisuus. Ja vaikka kaksi lasta sattuisi muistuttamaan toisiaan, heidän elämäntilanteensa ovat siksi erilaiset, että sekä toimintojen tarkkailu ja testaus että "kotiläksyt" on mitoitettava lapsen tilanteen ja taitojen mukaisiksi.