Näkö
lastenneuvolatyössä
1985 - 2007
Tämä diasarja on tehty lastenneuvoloiden terveydenhoitajien ja lääkäreiden perus- ja jatkokoulutusta varten. Neuvolatyössä näön osuus on niin pieni, että sen tutkimisen harjoittelu jää sekä perusopinnoissa että työnohjauksessa vähäiselle huomiolle. Vaikka näön kehittymisen seuranta vie erittäin vähän aikaa, siihen liittyvät havainnot vaativat perustiedot siitä, miksi havaintoja tehdään, ja testien käytön hallitsemisen. Testien käyttöä pitäisi harjoitella jo perusopetuksen aikana, jotta ensimmäisten lasten tutkiminen onnistuisi likipitäen normaalissa ajassa ohjaavan terveydenhoitajan valvoessa työskentelyä. Lapsen näön tutkimisen onnistuminen vaatii testaajalta kykyä tehdä testit nopeasti, mutta hätiköimättä ja rauhallisessa, leikinomaisessa ilmapiirissä. Kaikki testauksen osiot ovat nähtävissä videoina osiossa Näön seuranta neuvolaiässä.
Neuvolaikäisen lapsen näön seurantaan osallistuvat terveydenhoitaja, lapsen vanhemmat ja neuvolan lääkäri. Lasten vanhempien tietämystä näön kehittymisestä ja varhaisen hoidon ja kuntoutuksen merkityksestä yritetään lisätä monen tahon yhteistyönä: lasten asioita käsittelevät lehdet, televisio-ohjelmat, eri vammaisjärjestöjen ja Näkövammaisten Lasten Tuki ry:n tiedotteet sisältävät säännöllisesti alle kouluikäisten lasten näköä koskevia kirjoituksia. Neuvola voi omalta osaltaan turvata normaalia näön kehitystä ja poikkeavuuksien hoitoa lähettämällä lapset ajoissa hoitoon ja tukemalla vanhempia pitkäaikaisten hoitojen aikana.
Havaittujen poikkeavuuksien hoidon järjestämisessä on valitettavan suurta vaihtelua maan eri osissa. Mitä pienemmästä lapsesta on kysymys, sen vähemmän on varaa odottaa hoitoon pääsyä. Koska alle kouluikäiset lapset tarvitsevat hyvin vähän silmälääkärin tutkimuksia verrattuna aikuisväestöön, heidän ottamisensa hoitoon ohi muiden jonottajien ei ole ongelma. Asiasta on vain sovittava joko silmätautien poliklinikan tai yksityisen silmälääkärin kanssa. Samalla kannattaa sopia tiedon kulusta silmälääkäriltä neuvolaan.
Jos lapsella todetaan hoidettava poikkeavuus tai sairaus, tutkimukset ja jatkohoito tapahtuu neuvolaa konsultoivan yksityislääkärin toimesta, joka lähettää lapsen tarvittaessa simäpoliklinikalle. Leikkaushoidot tehdään useimmiten julkisen sairaanhoidon puolella, jollei lapsella ole vakuutusta, joka kattaa leikkaukset yksityisessä sairaalassa.
Tavallisimmat hoidot ovat karsastuksen tai toiminnallisen heikkonäköisyyden takia aloitettuja peittohoitoja ja lääkityksiä. Jos lapselle aloitetaan atropintipat, kannattaa varmistaa, että vanhemmat muistavat silmän sisäkulman painamisen tipan laittamisen jälkeen ja tippojen säilyttämisen lasten ulottumattomissa.
Vain yksi tuhannesta alle kouluikäisestä terveestä lapsesta on merkittävästi heikkonäköinen ja tarvitsee sen vuoksi varhaiskuntoutusta. Varhaiskuntoutuksen aloittamisessa tapahtuu edelleenkin viivästymistä, erityisesti monivammaisten lasten kohdalla, joten neuvolan kannattaa seurata kuntoutuksen järjestelyjen edistymistä. Nykyisen organisaation sotkuisuus aiheuttaa monille perheille lisävamman, mitä kuntotus ei tietenkään saisi tehdä.
Kunkin vauvan ensimmäisten kontaktien aikana kannattaa muistaa kysyä myös perheanamneesi näön ja kuulon osalta. Jos lähisuvussa on esiintynyt karsastusta, "laiska silmä" eli toiminnallista heikkonäköisyyttä, suuria taittovirheitä tai mitään muuta poikkeavuutta silmien tai näköratojen toiminnassa tai rakenteessa, siitä tehdään merkintä lapsen neuvolakorttiin ja otetaan kanta siihen, kuuluuko lapsi riskilasten ryhmään eli pitääkö hänet lähettää silmälääkärin konsultaatioon ja jos pitää, niin missä vaiheessa.
Viimeiset koko maata koskevat neuvolan näönseulontaohjeet ovat Lasten neuvolaoppaassa, josta tämän dian taulukko on kopioitu. Taulukko on sisällöltään sama kuin EC:n seulontatutkimusten työryhmän suosittelema ohje, joka taas pohjautuu Mary Sheridanin tunnetuun ohjeistoon. Lasten kehitys tai varhaishoito ovat muuttuneet vuosikymmenten aikana vain vähän. Tärkein muutos silmien ja näön kohdalla on synnynnäisen kaihen leikkaushoidon siirtyminen ensimmäisten viikkojen aikana tehtäväksi ja karsastusten ja amblyopian varhaisen diagnoosin korostuminen.
Näön kehittymisen kontrollit vievät hyvin vähän aikaa eri tarkastusten yhteydessä. Ne on parasta sijoittaa tutkimuksen alkuun, jolloin samalla kiinnitetään huomiota kuulon ja lapsen ja vanhemman välisen kommunikaation kehittymiseen.
Näön kehittymisen seuraamisen ohella muistetaan tarkastaa "Jatkotutkimuksiin lähetettävät"-listasta oireet, joiden takia lähettäminen on aiheellista. Lista ei mainitse vanhempien tekemiä havainoja, mutta ne korostuvat kaikissa ohjeissa. Lähettämisen suhteen ei kannata pihistellä vaan muistaa, että hyvin toimivasta seulonnasta lähetetään aina myös lapsia, joilla ei ole mitään poikkeavuutta. Tämän tietävät useimmat konsultoivat silmälääkärit ja suhtautuvat rauhallisesti tilanteeseen, kun lapsen vanhemmat joskus kyselevät syytä "turhaan" käyntiin. Turhia käyntejä ei ole, jos seurataan ohjeita. Näitä ohjeita ei tosin noudateta enää kaikissa kunnissa vaan joissain kunnissa on "säästetty" neuvolan seulontatutkimuksista, koskeivät ne ole asetuksella säädettyjä, vaikka samaan aikaan koululaisten näön seulontaa on jatkettu yhtä tiheänä kuin ennenkin. Joissain kunnissa jopa parin vuoden välein. - Tästä listasta puuttuvat maininnat hitaasti kehityvistä lapsista ja vammaisista lapsista, joiden kohdalla pelkkä neuvolan seuranta ei riitä. Siitä enemmän diassa 44-46.
Näön ja silmien kehittymisen seuranta alkaa jo laitoksella, missä perustutkimuksen yhteydessä varmistetaan, että lapsen silmät ovat normaalin kokoiset ja vaikuttavat rakenteeltaan normaaleilta. Koloboma havaitaan, jos se ulottuu värikalvoon tai on silmänpojassa niin suuri, että se muuttaa silmänpohjasta heijastuvan valorefleksin normaalia vaaleammaksi. Valorefleksissä näkyvät varjot tarkoittavat sametumaa joko sarveiskalvossa, mykiössä tai lasiaisessa. Niiden paikka ja rakenne on aina selvitettävä viipymättä. Heti syntymän jälkeen todettu ilmeinen karsastus ja silmän liikkeiden rajoittuneisuus johtuvat useimmiten ulkosuoran lihaksen saamasta vammasta synnytyksen aikana. Se paranee yleensä hoidotta muutamassa viikossa, mutta on silti tutkittava, jotta vanhemmat saavat ohjeet lapsen pään pitämisesä sen verran vinossa, että lapsi voi käyttää silmiään yhdessä.
Jos ilmeinen karsastus johtuu siitä, ettei silmä liiku lainkaan, on tilanne korjattava kirurgisesti. Syynä on jonkin silmää liikuttavan lihaksen kiinnittyminen silmäkuopan seinämään. Jollei tilannetta hoideta pikaisesti, yhteisnäkö ei pääse kehittymään ja karsastavasta silmästä voi tulla syvästi heikkonäköinen.
Kuuden viikon iässä odotamme lapsen saavan katsekontaktin aikuiseen. Monet vauvat saavat sen jo aikaisemin. Jollei katsekontaktia ole kuuden viikon iässä, vauvalle on yleensä annettu pari viikkoa 'armon aikaa' ja sitten lähetetty silmälääkärille ja hänen kauttaan neurologille, jos silmälääkärin mielestä näkö ei vaikuta olevan esteenä kommunikaation kehittymiselle. Hymyvasteen saa tyytyväiseltä vauvalta usein jo kahdeksan viikon iässä, silmien liikkeet ovat rauhalliset ja konvergenssi, silmien kääntyminen sisäänpäin, toimii.
Karsastuksia esiintyy vielä aika usein aina kolmen kuukauden ikään, minkä jälkeen silmät yleensä katselevat samaa kohdetta ja lapsi seuraa katseella napakasti esineitä, jotka liikkuvat näkökentässä, aikuisen tai lapsen liikkumista joskus muutaman metrin päästäkin.
Hirschbergin testissä valorefleksit ovat symmetrisesti mustuaisten keskellä. Hirschbergin testissä käytetään kynälamppua, ei taskulamppua, joka häikäisee liikaa. Kynälamppua pidetään lapsen silmien korkeudella, liikutetaan sitä vähän edestakaisin, jotta saadaan lapsi kohdistamaan katseensa siihen ja pysäytetään sitten liike hetkeksi, jotta ehditään nähdä, missä kohdassa valorefleksi on kummassakin silmässä.
Jos lapselle on ilmaantunut silmävärve, nystagmus, tai hän edelleenkin karsastaa usein, silmälääkärin konsultaatio on aiheellinen.
Normaalisti kehittyvä kahdeksan viikon ikäinen vauva osaa ilmaista ilonsa aikuisen näkemisestä.
( Video )
Kaikki kahdeksan viikon ikäiset vauvat eivät ole yhtä puheliaita kuin tämä sukuunsa tullut tyttö, joka pystyy kommunikoimaan kummankin vanhempansa kanssa tasapuolisesti.
Kolmen kuukauden iässä vauvat jaksavat keskustella aikuisten kanssa vaikka koko valveilla olo aikansa.
Jos varhaisessa vuorovaikutuksessa on poikkeavuuksia, niiden syyt on selvitettävä pikaisesti. Tälle lapselle oli jo annettu diagnoosiksi infantiili autismi, koska hän 'vältti katsekontaktia' ja käänsi päänsä pois päin myös silloin, kun äiti yritti jutella hänen kanssaan. Vauvan taittovirhe oli hyvin pieni, mutta hänen akkommodaationsa ei toiminut lainkaan eli lähelle katsominen ei laukaissut mykiön lähelle tarkentamista ja verkkokalvolle lankeava kuva oli suttuinen. - Kun vauvan silmien eteen laitettiin kommunikaatioetäisyyttä vastaavat 'lukulasit', hän sai muutaman sekunnin ihmeteltyään katsekontaktin, jota seurasi välittömästi ensimmäinen sosiaalinen hymy. (Video on LH Materials CD:llä)
Lapsen reaktio ei aina ole näin nopea, koska usein lapsella on muitakin neurologisia ongelmia. Akkommodaation osuus tulee kuitenkin aina selvittää ja kaikille hypotoonisille vauvoille pitää kokeilla pluslasien vaikutusta, jos he ovat kaukotaittoisia.
Kuuden kuukauden iässä havainnot ovat muuten samat kuin kolmen kuukauden iässä, mutta silmän-käden-koordinaation kehityksen arvioiminen on nyt uutta. Peittokoe on monissa neuvoloissa käytössä jo kolmen kuukauden ikäisten tutkimisessa, toisissa neuvoloissa se tehdään ensimmäisen kerran kuuden kuukauden iässä. Peittokoe kannattaa opetella hyvin ja keskittyä siihen sen lyhyen hetken, minkä se vie.
Neuvolan seulontatutkimuksen osana käytetään suoraa peittokoetta, jolla etsitään ilmeistä karsastusta silloin, kun karsastuskulma on siksi pieni, ettei Hirschbergin kokeen perusteella voi sanoa, karsastaako lapsi vai ovatko silmät suorassa. Suorassa peittokokeessa houkutellaan lapsi katsomaan jotain kiinnostavaa esinettä tai fiksaatiotikun kasvokuvaa. Sitten tuodaan lapsen oikean ja vuorollaan vasemman silmän eteen joko käsi tai vain pari sormea ja seurataan, liikahtaako katsomaan jäänyt, peittämätön silmä, eli korjaako se fiksaation suunnan, kun toinen silmä ei osallistu katsomiseen. Lapsen kasvoja ei kosketeta, jotta lasta häiritään mahdollisimman vähän. Peittämisien välillä lapsi katselee kummallakin silmällään esinettä eli suora peittokoe tehdään aina yhteisnäkö eli 'binokulaarinen' katselu katkaisten. (Katselu ei tietenkään ole binokulaarinen, jos lapsi karsastaa, vaikka karsastuskulman pienuuden takia näyttää siltä, että silmät katsovat samaan kohteeseen.) Vuorotteleva peitto ei kuulu neuvolan seulontatesteihin.
18a. Kun lapsella on epäsymmetrinen taittovirhe, toinen silmä on enemmän kaukotaittoinen kuin toinen, ja erityisesti jos eritaittoisuuteen on suvussa liittynyt toiminnallinen heikkonäköisyys, keskeisen näön kehittymistä on seurattava tarkkaan. Jos lapsi alkaa selvästi suosia toista silmäänsä, kuten tässä oikeaa silmää (video), taittoero pitää korjata, jotta keskeinen näkö pääsee kehittymään hyväksi kummassakin silmässä.
Peittokoe on periaatteessa yksinkertainen, mutta vaatii keskittymistä sekä lapselta että testaajalta. Sen eri vaiheet ovat nähtävissä seuraavassa videossa.
Kun lapselle laitetaan taittovirheen korjaavat +3.0 lasit, karsastus muuttuu lähelle katsoessakin piilokarsastukseksi. Sen kulma oli kuitenkin siksi suuri, että oikean silmän linssi ylikorjattiin eli siihen laitettiin lukulasi (=penalisaatiolasit). Katso video.
Silmän-käden-koordinaatiota voi usein tarkkailla parhaiten lapsen istuessa rattaissaan ja leikkiessä tutulla lelullaan kuten tämä kuuden kuukauden ikäinen vauva, joka huolellisesti siirteli kumilangassa olevia palloja ensin toiseen, sitten toiseen laitaan.
|
|
Vaikka vauvan kaikki toiminnat vaikuttaisivat normaaleilta, hänet lähetetään silmälääkärin konsultaatioon, jos hän kuuluu riskilapsiin toiminnallisen heikkonäköisyyden tai karsastuksen suhteen eli jos niitä on esiintynyt lähisuvussa. Samoin suuren taittovirheen toteaminen on tärkeää tässä iässä, jotta lapsi saa tarvitsemansa silmälasit. Tässä 6-9 kuukauden iässä lapsen tutkiminen silmälääkärin vastaanotolla on suhteellisen helppoa, koska lapsi ei vielä vierasta vaan istuu yleensä hyväntuulisena vanhempansa polvilla ja seuraa kiinnostuneena, mitä silmälääkäri tekee. Jo muutamaa viikkoa myöhemmin lapsi usein piiloutuu vanhemman kainaloon tai alkaa itkeä, jolloin näkötoimintoja ei voi tutkia.
Jos lapsella on jokin vamma, varmistetaan, että aistitoiminnat on tutkittu, lapselle määrätyt silmälasit on saatu ja niiden käyttäminen onnistuu. Jos hoitopaikasta ei ole tullut epikriisiä tai vaikuttaa siltä, että vanhemmat eivät ole saaneet tarpeeksi tietoa, otetaan yhteyttä hoitavaan lääkäriin ja ilmoitetaan havainnoista.
Neuvolakortti on erinomainen tiedon siirtäjä, sekä silmälääkärille että silmälääkäriltä neuvolaan. Se toimii usein luotettavammin kuin postitettu tieto. Samalla se vähentää saneluja ja postitusta.
[ 1-22 ]|[ 23-47 ]|[ Takaisin Neuvola ja koulu -osioon ]