[ 1-22 ]|[ 23-47 ]
8-9 kuukauden iässä tehdään tarkastuksen yhteydessä pinsettiotteen tutkiminen. Sitä voi tehdä monella eri tavalla. Jos se tehdään seuraavalla tavalla, se toimii samalla näkötestinä: kun lapsi istuu tutkimuspöydällä, hänen taakseen ripotellaan muutama kakunkoristekaramelli tai riisimuroja. Kun lapsi sitten käännetään vatsalleen, hän ottaa käsillään vastaan. Jos hän huomaa pöydällä olevat murut, hän tavallisesti keskittyy katsomaan niitä hetken, jolloin luomirako suurenee, nojaa sitten painon toiseen käteen ja ojentaa toisen käden tarttuakseen muruihin pinsettiotteella. Tässä lyhyessä hetkessä tulee siten havainnoiduksi useita toimintoja. - Jos lapsella on normaali stereonäkö, hänen kätensä ojentuu kohteeseen kaarevalla liikkeellä. Jos lapsella ei ole stereonäköä, hän usein vie käden ensin keskiviivaan ja siinä sitten ulospäin, kunnes käsi tulee kohteen kohdalle.
Tämän iän jälkeen karsastukset ovat poikkeamisia normaalista kehityksestä ja niiden syy tulee selvittää viivytyksettä. Erityisen tarkkana on oltava silloin, jos lapselle, jonka silmät ovat jo olleet viikkoja suorassa, ilmaantuu toisen silmän ilmeinen karsastus ja karsastava silmä vaikuttaa näkevän huonommin kuin toinen silmä. Pahimmassa tapauksessa muutoksen aiheuttaja on retinoblastooma, joten nopea toiminta voi pelastaa lapsen hengen. Jos konsultaatioiden odotusajasta ei ole selvyyttä, on parasta soittaa neuvolasta suoraan silmälääkärille ja kysyä, minä aamuna lapsi voi tulla ylimääräisenä potilaana tutkimuksiin. - Retinoblastooma on harvinainen, mutta ilmaantuu silti aina jonkun terveydenhoitajan ja lääkärin eteen varoittamatta etukäteen. Löydöstä ei heti halua edes uskoa todeksi. Seuraava vaikeus on säilyttää rauhallisuus samalla kun järjestää jatkotutkimukset viivytyksettä.
Ensimmäisen ikävuoden loppupuolelta leikki-iän loppuun saakka saattaa yhteisnäön kehitys häiriintyä joko karsastuksen tai silmien eriparisen taiton takia. Jos sisäänkarsastuksen kulma on näin suuri, se huomataan neuvolassa helposti. Hirschbergin kokeessa refleksi on johtavassa silmässä mustuaisen keskellä, karsastavassa silmässä mustuaisen ulkolaidassa.
Jos karsastuksen syynä on silmien liiallinen sisään kääntyminen lähelle katsottaessa, tilannetta tasapainotetaan vähentämällä lähelle mukauttamista pluslasien avulla. Tässä tapauksessa laseja on täytynyt vahvistaa tavallista enemmän, eli oikeassa silmässä on lukulasi eli ns. penalisaatiolasi, joka sumentaa kuvan kauas, ja vasemmassa silmässä kaksiteholasi. Näin lähelle katselun aikana silmät saadaan katsomaan samaan kohteeseen eli karsastus saadaan poistetuksi ja yhteisnäön kehittymistä tuetaan. Samalla oikeaa silmää täytyy harjoittaa tarkoissa lähikatselutehtävissä, jotta varmistetaan sen keskeisen näöntarkkuuden kehittyminen.
Erilaiset peittohoidot vaativat tarkkaa seurantaa, että varmasti saavutetaan se, mihin hoidolla pyritään. Peitto voi olla joko läpikuultava ns. Einschleich- peittokalvo tai lakkamuovista tehty 'täysokluusio'- peitto.
Pseudostrabismus eli valekarsastus tarkoittaa tilannetta, jossa lapsi ensi näkemältä vaikuttaa karsastavan sisäänpäin, mutta kun silmien asentoa tutkii tarkemmin, huomaa silmien olevan suorassa. Vaikutelma on erityisen voimakas, jos lapsi sattuu pitämän päätä hiukan vinossa, jolloin toinen silmä saattaa olla aivan luomien sisänurkassa.
Kun lapsi katsoo suoraan kameraan tai kynälamppuun, refleksit ovat symmetrisesi mustuaisten keskellä. Karsastusvaikutelma johtuu leveästä nenänselästä, jonka vuoksi värikalvot vaikuttavat olevan liian lähellä silmien sisänurkkia.
Ptoosi eli luomen roikkuminen normaalia alempana on melko tavallinen poikkeavuus. Jos luomen reuna ei peitä optista akselia vaan lapsi katselee kummallakin silmällään, luomen asentoa ei tarvitse korjata leikkauksella. Tilanne kannattaa silti arvioittaa tarkemmin silmälääkärin vastaanotolla.
Harvinainen imeväisiässä tai leikki-iässä joskus alkava silmänpaineen kohoaminen venyttää silmää, joka usein on valonarka ja vetistävä. Suurisilmäisten lasten silmiä kannattaa siksi katsella hiukan epäluuloisesti. Tässä tapauksessa oikea silmä on jo huomattavasti normaalia suurempi, vasen lievästi. Lapsi lähetetään suoraan keskussairaalan silmäpoliklinikalle tai konsultoivan silmälääkärin vastaanotolle ohi jonon.
Ensimmäisen ikävuoden aikana yhteisnäkö kehittyy normaalisi jo aika vahvaksi, mutta sen kehitys saattaa edelleenkin häiriintyä karsastuksen tai taittoerojen takia. Aivan kuten ensimmäisen ikävuoden aikana, lähetetään äkillisesti ilmaantuvat ilmeiset karsastukset välittömästi hoitoon. Jos lapsella on ajoittainen ilmeinen karsastus tai suurikulmainen piilokarsastus, hoito pitää myös aloittaa viivytyksittä.
Toisinaan ajoittaisen sisäänkarsastuksen pääsee näkemään vastaanotto-olosuhteissa, mutta usein on lähetettävä lapsi hoitoon siksi, että vanhemmat kertovat lapsen karsastavan väsyneenä. Tässä tapauksessa sisäänkarsastus ilmaantui useamman kerran puolen tunnin aikana, jolloin lapsi pystyi kertomaan, että hän näki kahtena.
Jos karsastus on ajoittainen uloskarsastus kauas katsottaessa ja silmät ovat lähelle katsottaessa suorassa, katsovat samaan kohteeseen, lähettämisellä ei ole samanlaista kiirettä kuin sisäänkarsastuksen yhteydessä, koska ajoittainen uloskarsastus ei häiritse yhteisnäön kehitystä samalla tavoin kuin sisäänkarsastus. Silmälääkärin kannanotto on silti tarpeen, jotta tiedetään, pitääkö tehdä mitään ja jos, niin mitä ja milloin.
Lastenneuvolassa tehtävien näön seulontatutkimusten pääasiallisena tarkoituksena on löytää toiminnallinen heikkonäköisyys, jota esiintyy muutamalla prosentilla lapsista. Sen ohella lapsen kehitystä seuraamalla löydetään myös lapset, joiden kummankin silmän näkö poikkeaa normaalista tai joiden korkeammat näkötoiminnat ovat vaurioituneet. Korkeampien näkötoimintojen etsimiseksi ei ole neuvolan käyttöön testejä vaan nämä ns. kognitiivisen näön poikkeavuudet löydetään pitämällä silmällä lapsen käytöksessä mahdollisesti ilmeneviä poikkeavuuksia.
Jos lapsella on näköratojen vaurion takia keskeisen näön kohdalla huonosti näkevä alue, hänen katsekontaktinsa on poikkeava, hän näyttää katsovan ohi kommunikaation aikana. Jos lapsella ei ole ilmeiden havaitsemiseen kuuluvia näkötoimintoja, hän ei 'ymmärrä' ilmeitä. Samoin jos kasvojen tunnistaminen puuttuu, lapsi on puolitoistavuotiaana hyvin hankalassa tilanteessa, kun hän lapsiryhmään tuotuna ei opi tuntemaan toisia lapsia eikä päiväkodin aikuisia. Jos lapsen kontrastiherkkyys tai liikkeen näkeminen on huono, hän ei näe kauempaa ilmein ja elein annettuja kieltoja. Päiväkodin aamupiirissä näytetyn kirjan kuvat eivät ehkä hahmotu ja lapsi ei jaksa keskittyä kuuntelemaan, kun visuaalinen informaatio puuttuu. Jos vaurio on päälaenlohkon näkötoiminnoissa, jotka vastaavat tilakäsitteestä ja silmän-käden-koordinaatiosta, lapsella voi olla vaikeuksia hahmottaa ympäristöään tai hän on kömpelö. Ennen kuin tehdään päätelmiä lapsen kehitysvammaisuudesta tai autistisuudesta kognitiivisten näkötoimintojen laatu on selvitettävä yksityiskohtaisesti.
Amblyopiaseula eli näöntarkkuuden mittaaminen rivitestillä on useimmissa kunnissa sijoitettu nelivuotistarkastukseen, joissain jo kolmivuotistarkastukseen, jolloin tutkimus joudutaan uusimaan jonkin verran useammin kuin nelivuotiaita tutkittaessa, mutta poikkeavuuksien hoito saadaan alkamaan aikaisemmin. Joissain kunnissa on erillinen näön tutkimuskerta kolmen ja puolen vuoden iässä. Näöntarkkuuden mittaaminen on mahdollista yksittäisillä kuvioilla jo kahden vuoden iässä, jos kuvioita on harjoiteltu palapelin avulla. Palapelissä opetellaan ensin samanlainen-erilainen- käsite värien avulla, sitten mustavalkoisten kolmiulotteisten kuvioiden avulla. Seuraavaksi lapsi saa opetella laittamaan palikan mustavalkoisen kuvan päälle, ensin suuren, sitten pienemmän ja pienemmän (LEA SYMBOLS® pelikortit), jolloin jo ollaan mittaamassa näöntarkkuutta. Koska yksittäisten kuvioiden näkeminen on heikkonäköiselle silmälle helpompaa kuin rivitestissä olevien kuvioiden näkeminen, rivitesti otetaan käyttöön niin pian kuin mahdollista.
Jos vanhemmalla sisaruksella on todettu toiminnallinen heikkonäköisyys ja heikkonäköistä silmää harjoitetaan LEA SYMBOLS® Dominopelin avulla, voi nuorempi lapsi seurata leikkiä ja oppia kuviot jo puolitoistavuotiaana.
Kolmi- tai nelivuotisseulassa on kaksi osiota, karsastuksen etsiminen Hirschbergin testin ja peittokokeen avulla ja toiminnallisen heikkonäköisyyden etsiminen mittaamalla näöntarkkuus rivitestillä. Karsastuksen toteaminen tapahtuu täsmälleen samalla tavoin kuin vauvoilla, nyt vain fiksaatiokuvan pitää olla pienempi ja sisältää yksityiskohtia, joista voidaan jutella, jotta lapsi pitää fiksaation kuvassa. Sanotaan esim: "onko kirahvilla häntä? heiluuko se? nyt tuli pupujussi, hyppääkö se?"
Näöntarkkuustestejä on sekä lähi- että kaukotesti. Lisäksi karsastustutkimuksen aikana kiinnitetään huomiota siihen, miten vakaa lapsen fiksaation on. Jos fiksaatio on heiluva, silmän näkötoiminnat eivät ole normaalit.
Näöntarkkuuden mittaaminen kannattaa aloittaa lähitestillä, koska lähelle katselu on lapselle luontevampaa ja samalla tulee tutkituksi, mikä näöntarkkuus lapsella on oppimistilanteissa.
Testi on 40 cm:n testi ja pidetään oikealla etäisyydellä niin, että joko testaaja tai lapsen vanhempi pitää nyörin päässä olevaa helmeä lapsen posken vieressä, ei poskessa kiinni. Pyydän itse usein vanhempaa hoitamaan tämän asian, jotta hänellä on oma rooli testauksessa ja toisaalta olen vapaampi liikkumaan.
Testatessa sovitaan ensin kuvioiden nimistä tai osoittamisesta testin mukana tulleiden ohjeiden mukaisesti ja siirrytään sitten nopeasti riviltä toiselle kysymällä vain, mikä kuvio on kunkin rivin ensimmäinen, jotta päästään nopeasti kynnystasolle. Kun lapsi kumartuu tai menettää mielenkiintonsa, merkitään muistiin, mille tasolle päästiin. Usein tämän ikäinen jaksaa hyvin 0.5-tasolle, mutta hiukan tuettuna pääsee jopa 0.8-1.0-riville.
Kaukonäöntarkkuus mitataan kuten videossa nähdään käyttämällä joko valolaatikossa olevaa testiä, jolloin valaistus on aina oikea, tai testitaulua, jota joko pidetään kädessä testaajan edessä tai ripustettuna seinälle lapsen katsekorkeudelle. Ensin mitataan näöntarkkuus kummankin silmän ollessa käytössä ja sitten kummankin silmän näöntarkkuus erikseen. Jos yhteisnäön aikainen näöntarkkuus on huomattavasti parempi kuin kummankaan silmän näöntarkkuus, lapsella todennäköisesti on kohtalainen taittovirhe, jonka hän pystyy kompensoimaan yhteisnäön aikana.
Yhteisnäön aikainen näöntarkkuus on useilla kolmivuotiailla 0.6- tasolla ja nelivuotiailla 1.0-1.25-tasolla, mutta seulontarajana on pidetty yleensä 0.5 - 0.6 -tasoa, koska sillä tarkkuudella selviää hyvin kauas katselusta ( = aikuisilla ajolupaan vaadittu näöntarkkuus). Jos silmien näöntarkkuusarvojen ero on yhtä testiriviä suurempi, eron syy täytyy selvittää, eli lapsi lähetetään silmälääkärin konsultaatioon.
Näöntarkkuusarvot merkitään lapsen korttiin tarkasti, eli jos lapsi on nähnyt riviltä 0.63 neljä symbolia oikein, tulos merkitään 0.63(-1). Tarkoista merkinnöistä on hyötyä myöhemmin, jos joudutaan ottamaan kantaa siihen, onko lapsen näöntarkkuus muuttunut.
Joissain neuvoloissa käytetään TNO-stereotestiä yhteisnäön laadun arvioinnissa. Se on lapsista jännittävä, hauska testi, jolla tutkimuksen saa usein alkamaan vapautuneesti. Normaali tulos on merkitsevä eli se sulkee aika hyvin pois hoitoa vaativat yhteisnäkötilanteen poikkeavuudet. Jos lapsi 'ei näe' stereokuvia, kyseessä saattaa olla myös se, ettei lapsi oikein ymmärrä tehtävää. Testin kvantitatiivisen osan alussa pitää aina tarkistaa, että lapsi osaa kääntää kädessä olevan testikuvan ja laittaa sen mallikuvan päälle. Samalla nähdään, onko lapsella käden motoriikassa mitään poikkeavaa.
Karsastuksien lähettämiskriteerit ovat tässä iässä samat kuin aikaisemminkin eli ajoittainenkin karsastus on lähettämiskriteeri.
Jos lapsella on kognitiivisen näön alueella poikkeavuuksia, niiden laatu on selvitettävä silmälääkärin ja neuropsykologin yhteistyöllä. Diagnoosiksi ei riitä se, että lapsella on 'visuaalisia hahmotushäiriöitä' vaan on selvitettävä, mitä visuaalisia häiriöitä lapsella on ja mikä niiden taustalla on eli lastenneurologinen tutkimus on aiheellinen jo ennen viisvuotistutkimusta.
Hahmotushäiriöt ovat viisvuotistutkimuksessa näön osalta ainoa tutkimuksen kohde monessa neuvolassa, joissa näöntarkkuuksia ei mitata lainkaan. Oireettomien lasten kohdalla näöntarkkuuksia ei tarvitse mitatakaan eikä niitä tarvitse mitata myöskään lapsilta, joilla todetaan visuaalinen hahmotushäiriö, koska heidät lähetetään joka tapauksessa silmälääkärin tutkittaviksi. Sen sijaan, jos lapsella on käytöshäiriöitä ja kehityksen nopeudessa on selvää laskua, tulee muistaa, että tässä iässä alkavat esim. JNCL- kertymäsairauden ensimmäiset neurologiset oireet, joihin saattaa liittyä myös näöntarkkuuden lasku nelivuotisseulassa mitatuista arvoista. Joillain lapsilla näöntarkkuuden lasku tapahtuu vasta kouluiän alussa. Lasku on sekä lähi- että kaukonäöntarkkuuden arvoissa.
Kehitysvammaisten lasten kohdalla selvitetään, onko näöntarkkuudet jo pystytty mittaamaan päiväkodin ja silmälääkärin yhteistyönä vai pitäisikö neuvolan olla päiväkodin apuna ja ovatko lapsen silmälasiasiat järjestyksessä.
Jos lapsella on keskittymisvaikeuksia, muistetaan, että yhtenä syynä voi olla riittämätön lähinäkö tai lähinäön aikainen karsastus, eli näiltä lapsilta kannattaa mitata lähinäöntarkkuus myös osana viisvuotistutkimusta ennen kognitiivisten testien tekoa, jotta tiedetään, miten hyvin lapsi näkee testimateriaalin.
Jos lapsella on 'autistisia piirteitä', kasvojen ja ilmeiden tunnistaminen erityisesti mutta myös muut kognitiiviset visuaaliset toiminnat pitää selvittää.
Näöntarkkuustesteinä ovat nelivuotiaiden testit liian helppoja viisi- ja kuusivuotiaita tutkittaessa, joten testeinä käytetään vaikeampia symbolitestejä, joita ei voi oppia ulkoa. Joissain neuvoloissa on jäljellä vielä vanhoja E-tauluja, jotka alkavat olla niin kellastuneita, ettei niitä senkään takia kannata käyttää. Toisaalta niiden rakenne ei vastaa vaatimuksia eli ne eivät ole rivitestejä. Jos käytetään rakenteeltaan kokonaan erilaista testiä kuin nelivuotistarkastuksessa, on mahdotonta ottaa kantaa siihen, onko näöntarkkuuden muutos merkitsevä vai ei. Kouluissa käytettävä numerotesti taas on liian vaikea viisi- ja kuusivuotiaille.
Viimeinen näöntarkkuuden mittaus seulontatestinä tehdään useimmissa neuvoloissa kuusivuotiaille kouluvalmiutta selvitettäessä. Näöntarkkuudet ovat yli 0.8-tason kaukonäöntarkkuuksina mitattuina ja lähellekin yleensä lapsi pääsee 0.8-riville. Näöntarkkuudet mitataan edelleenkin ensin binokulaarisesti lähelle, sitten binokulaarisesti kauas ja sen jälkeen monokulaarisesti kauas. Jos monokulaarisissa arvoissa on yli rivin ero kaukonäöntarkkuuksissa, mitataan lähinäöntarkkuudet huolellisesti myös kumpikin silmä erikseen. Jos lähelle katsoessa arvot ovat symmetriset ja normaalialueella, ei lasta tarvitse lähettää jatkotutkimuksiin, koska kyseessä ei voi olla muu kuin toisen silmän lievä likitaittoisuus, jota ei tarvitse korjata eli silmälääkärissä käynti olisi turha. Konsultaatio voidaan säästää siihen vaiheeseen, kun tai jos likitaittoisuus lisääntyy niin, että silmälasit ovat tarpeen.
Kehitysvammaisten lasten näkö joudutaan useimmiten mittaamaan yksittäisillä symboleilla. Koska se ei kuvaa lapsen työskentelynäköä, kehitysvammaiset lapset, samoin kuin liikuntavammaiset lapset tutkitaan silmälääkärin vastaanotolla kouluvalmiuksia arvioitaessa.
Monivammaiset lapset, erityisesti lapset, joilla on molempien kaukoaistien, näön ja kuulon poikkeavuus, tarvitsevat erityisen kuntoutusjakson, jonka aikana selvitetään toiminnallisen näön ja kuulon laatu, apuvälineiden sovitustilanne, koulusijoitus ja koulun informointi.
Vammaisten lasten näön kehittymisen seurannassa on muistettava, ettei tavanomainen neuvolan seulatutkimus riitä heidän näköongelmiensa seurannaksi vaan kullakin lapsiryhmällä on omia erityistarpeitaan:
- kuulovammaisten lasten keskuudessa retinitis pigmentosa on siksi tavallinen, että sitä kannattaa etsiä CONE Adaptation - testillä jo neuvolaiässä, jolloin näössä ei usein ole mitään poikkeavuutta todettavissa lapsen leikkitilanteissa. Hämärässä näkemisen hidastuminen voidaan selvittää vain mittaamalla tappisoluadaptaation hidastuminen.
- liikuntavammaisten lasten kognitiivisen näön poikkeavuuksia ja silmien motorisia häiriöitä on selvitettävä kohdistetusti, koska ne jäävät muuten huomaamatta ja häiritsevät oppimista.
- kehitysvammaisten lasten akkommodaatiohäiriöt ja suuret taittovirheet eivät tule diagnostisoiduiksi, jollei niitä erikseen etsitä.
Näkötoimintojen kehittymisen seurannan lisäksi neuvola voi auttaa lapsen vanhempia myös niin yksinkertaisissa asioissa kuin silmä- ja nuhantippojen laittamisessa. Monet nuoret vanhemmat ovat valittaneet, ettei silmätippoja saa muutaman kuukauden ikäisen vauvan silmiin millään. Pakolla se ei todella onnistukaan. Lääkkeen tiputtaminen onnistuu lapsen nukkuessa. Kun tipan laittaa silmän sisänurkkaan, se valuu sieltä silmän pinnalle. Jos lääkkeellä saattaa olla sivuvaikutuksia, kuten glaukoomalääkkeillä ja mustuaisen laajennustipoilla, sisänurkkaa painetaan hetki, jolloin ylimääräinen lääke imeytyy paperinenäliinaan.
Silmien rähmiessä nenän auki pitäminen on yhtä tärkeä kuin silmätippojen käyttö. Nuhatipat laitetaan leikkitilanteen avulla.
Toinen aikuinen leikki lapsen kanssa keinuttamalla tätä alas - ylös polvien päällä. Kun lapsi on sitten muutaman keinutuksen jälkeen alhaalla, toinen aikuinen laittaa nuhatipat nenään. Sen jälkeen lasta keinutellaan vielä pää alaspäin hetken aikaa, jolloin tipat imeytyvät limakalvolle eivätkä edes maistu lapsen suussa, kun hänet nostetaan istumaan.
Neuvolan näönseulontatoiminta on, kuten on nähty, rakenteeltaan hyvin yksinkertainen ja selkeä. Jos lapsia seurataan ohjeiden mukaan, hoidettavat poikkeamat normaalikehityksestä saadaan lähes aina ajoissa hoitoon. Mikään seula ei ole aukoton, joten toimenpiteiden lisänä käytetään vanhempien ja päivähoidon henkilökunnan havaintoja.
[ 1-22 ]|[ 23-47 ]|[ Takaisin Neuvola ja koulu -osioon ]