Diabetes

Diabetes vaikuttaa silmässä lähinnä mykiöön ja verkkokalvoon.

Mykiömuutokset

Jos verensokeritaso on huomattavasti normaalia korkeampi, silmän mykiö turpoaa, nuorilla aika nopeasti. Samoin mykiön palautuminen normaalitilanteeseen on nuorilla henkilöillä huomattavasti nopeampaa kuin keski-iän ylittäneillä. Jos diabeetikon perustaitto on lähellä nollaa, mykiön turpoaminen aiheuttaa ajoittaisen siirtymisen likitaittoisuuden puolelle, jolloin kuva kauas katsoessa hämärtyy.

Keski-ikäisillä diabetes saattaa pysyä melko pitkään oireettomana ja tänä oireettomana aikana mykiö turpoaa vähitellen yhä enemmän. Henkilö, joka aikaisemmin on ollut selvästi kaukotaittoinen, huomaakin kaukonäön hieman sumenevan ja lukemisen ilman lukulaseja muuttuvan helpommaksi. Kun diabetes sitten todetaan ja tasapainotetaan, mykiön turvotus häipyy ja samalla ilmaantuu yhtäkkiä lukulasien tarve voimakkaana. Tämä saattaa säikäyttää potilaan, jos lähelle katsomisen vaikeutuminen tulkitaan näön heikkenemiseksi. Kyseessä on kuitenkin ainoastaan mykiön palautuminen normaalimpaan tilaan ja ikänäön tuleminen esiin. Ikänäköön liittyvät vaivat poistuvat lukulaseilla.

Silmän mykiö voi lievästi vaurioitua sokeritasapainon häiriöiden vuoksi myös pysyvästi siten, että osa sen soluista tulee läpinäkymättömiksi, muodostuu pieniä pistemäisiä samentumia. Aluksi nämä samentumat sijaitsevat linssin laitaosissa, jolloin niillä ei ole mitään merkitystä, ja ne saattavat pysyä sellaisina vuosikymmenet. Joskus samentumia kehittyy myös linssin takapintaan jolloin ne häiritsevät valon pääsyä verkkokalvolle ja aiheuttavat häikäistymistä ja kuvan sumenemista. Sellaisia mykiösamentumia, jotka aiheuttavat olennaista haittaa lukiessa tai kauas katsoessa kutsutaan kaiheksi.

Verkkokalvomuutokset

Kuten kaikkialla elimistössä myös verkkokalvossa suonet jakautuvat hienon hienoksi verkoksi, jonka muodostavat hiussuonet. Hiussuonten seinämä on ainoastaan kahden solukerroksen paksuinen. Jos nämä solukerrokset rappeutuvat jossain kohdassa, hiussuonen seinämä antaa perään ja laajenee, jolloin saattaa muodostua ns. mikroaneurysma eli pieni pussimainen laajentuma hiussuonen seinämään. Hiussuoni saattaa myös tukkeutua, jolloin sen ympärillä olevan verkkokalvon aineenvaihdunta häiriytyy. Samoin vaurioituneen seinämän kohdalla nesteitten läpäisevyys suonen sisältä verkkokalvoon lisääntyy ja verkkokalvo turpoaa.

Kuva 29. Diabeettinen verkkokalvon hiussuonten seinämän vaurio näkyy tässä kuvassa fluoreseini-väriaineen tihkumisena seinämän läpi ja lukuisina pistemäisinä mikroaneurysminä, suonen seinämän pullistumina.

Kun tällaisia muuttuneita kohtia on vain muutamia siellä täällä, elimistö yleensä pystyy korjaamaan vaurion vähitellen ilman, että siitä jää edes kovin helposti havaittavia merkkejä. Lähes jokaisella diabeetikolla voidaan jossain vaiheessa nähdä verkkokalvossa näitä hiussuonten laajentumia eli mikroaneurysmiä, ja vähäisiä turvotusalueita, jotka katoavat muutaman kuukauden kuluessa, sekä siellä täällä myös mikroskooppisen pieniä verenpurkaumia.

 

Nuoren diabeetikon verkkokalvossa on pieniä mikroaneyrysmia, pieniä vuotoja ja lipidikertymiä, jotka näkyvät kellanvalkoisina pisteinä. Jos verkkokalvon jonkin suonen seinämän läpi pääsee jatkuvasti tihkumaan myös lipidimolekyylejä, kohdalla on usein myös turvotusta. Tällaista muutostakin seurataan jonkin aikaa, koska luonto voi korjata vaurion. Jos lipidikertymä jatkuvasti laajenee, laserhoito on aiheellinen.

Jos hiussuonimuutoksia kehittyy johonkin verkkokalvon kohtaan runsaammin, tämän alueen aineenvaihdunta häiriytyy ja silloin alueelle saattaa alkaa muodostua uudissuonia. Uudissuonilla tarkoitetaan ohuita hiussuonia, jotka alkavat kasvaa verkkokalvon omista suonista ja joiden seinämä on vain yhden solukerroksen muodostama ja siten erittäin hauras. Tästä syystä uudissuonten seinämästä vuotaa verta verkkokalvon kudokseen. Veri kertyy verkkokalvon pinnalle lasiaisen ja verkkokalvon väliin tai leviää myös lasiaisnesteeseen.

Kuva 30. Verkkokalvon uudissuonista on vuotanut verta verkkokalvon pinnalle, missä verisolut painuvat nestekertymän alaosaan ja kirkas seerumi jää niiden yläpuolelle. Tällaisen vuodon imeytyminen on hidasta ja vaarana on, että vuoto purkautuu lasiaiskalvon läpi lasiaisonteloon.

Jos vuoto jää verkkokalvon pinnalle, se aiheuttaa näkökentässä havaittavan tumman täplän, joka pysyy paikallaan ja saattaa hiukan laajentua ja vaaleta alaosastaan. Jos vuoto sen sijaan pääsee purkautumaan lasiaisonteloon, näkökenttään syntyy ensin tummempi selvärajainen varjo, joka sitten vuodon levitessä lasiaisonteloon muuttuu tasaisen harmaaksi tai punertavaksi uduksi näkökentässä. Näön sumeneminen saattaa kestää vain hetken tai usean päivän tai viikon.

Lasiaisvuoto säikähdyttää yleensä ensimmäisen kerran sattuessaan melkoisesti. Se voi imeytyä melko nopeasti jättämättä sanottavia samentumia lasiaiseen. Jos vuodot toistuvat monta kertaa, lasiainen arpeutuu ja verisolujen poistuminen hidastuu.

Lasiaisvuodon sattuessa pitäisi jäädä rauhallisesti kotiin lepäilemään pariksi kolmeksi päiväksi. Paras lepoasento on puoliksi istuva makuuasento, jolloin verisolut laskeutuvat silmän alaosaan. Selällä maatessa verisolut laskeutuvat juuri tarkan näön alueen päälle ja siten häiritsevät näkemistä aivan erityisesti. Lasiaisvuodon jälkeen pitäisi välttää äkillisiä ponnistuksia ja raskaita kantamuksia, jotta uusilta vuodoilta vältyttäisiin. Samoin tulee aina muistaa, että kumartuessa pään alueen verenkierto muuttuu. Täten henkilö, jolla on uudissuonimuodostumia, välttää kumartumista ja sen sijaan koukistaa polvensa ottaessaan esim. tavaroita lattialta.

Veren sokeritason lasku, hypoglykemia, lisää vuotovaaraa ja siksi sokeriarvojen heilahteluja yritetään välttää tavallista tarkemmin niin kauan kuin uudissuonien ympärille ei ole muodostunut arpikudosta.

Näön äkillinen heikkeneminen

Keskeisen näön äkillisen heikkenemisen syynä on yleensä verenvuoto verkkokalvoon tai lasiaiseen. Jos toisen silmän näöntarkkuus on hyvä, toisen silmän näöntarkkuuden alenemisesta ei tarvitse aiheutua kovinkaan suurta haittaa, ellei työ ole hyvin tarkkaa tai vaadi molempien silmien käyttöä.

Jos toisen silmän näöntarkkuus sen sijaan on heikentynyt jo aikaisemmin ja vuoto tulee parempaan silmään, näönkäyttötilanne muuttuu hetkessä ja sen hoitaminenkin pitäisi järjestää heti. Usein ensimmäinen äkillinen näön heikkeneminen koetaan niin hankalaksi, että siihen on parasta totutella sairaalassa pari kolme päivää, vaikka hoitona on pelkkä lepo. Jos hoito järjestyy kotona, ei kotona ololle ole estettä.

Apuvälineiden tarve tulee vuodon yhteydessä esiin ehkä ensimmäistä kertaa. Koska näkö saattaa kirkastua muutaman päivän tai viikon kuluessa, ei kalliita apuvälineitä kannata hankkia. Suurennuslasi, jonka avulla selvitetään insuliiniannostus ja välttämättä luettavat tekstit, pitäisi saada kotihoitoon siirryttäessä. On hyvä muistaa, että insuliinin annostuksen tarkistaminen on helpompaa, jos kertakäyttöruiskun mäntä on tumma. Jos tavallisen ruiskun asteikkoa ei pysty näkemään valaistulla suurennuslasillakaan, on siirryttävä pisteruiskuun, jonka käyttöä pitää harjoitella. Jos sairaalassa olo pitkittyy esim. diabeteksen tasapainotuksen takia, pitäisi suurennuslasi saada käyttöön jo sairaalassa ollessa.

Suomen kuntoutusohjeisto ei tunne väliaikaista invaliditeettia, vaan tilanteen pitäisi olla varmuudella pysyvä, ennen kuin vammautunut on oikeutettu huoltoon ja silloinkin päätöstä saattaa joutua odottamaan kuukausia. Diabeetikot ovat usein väliaikaisesti näköinvalideja, ja tilanne voi olla vaikea monia viikkoja, ennen kuin näkö vähitellen kirkastuu. Jotta vammautunut voisi näön heikkenemisen aikanakin käyttää jäännösnäköään tehokkaasti, hänen pitäisi voida ensin lainata tarvitsemansa apuvälineet ja ostaa ne vasta, jos tarve osoittautuu riittävän pitkäaikaiseksi tai pysyväksi.

Valkoisesta kepistä hyötyä tilapäisissä näkövammoissa

Vaikeasti näkövammaiset käyttävät liikkuessaan valkoista keppiä, jolla on kaksi erillistä tehtävää: toisaalta sen avulla varoitetaan muita liikenteessä liikkuvia ja toisaalta saadaan tietoa edessä olevan kulkuväylän mahdollisista esteistä.

Suhtautuminen valkoiseen keppiin on tänään vielä yhtä ennakkoluuloista ja tunnepitoista kuin suhtautuminen diabetekseen kolmekymmentä vuotta sitten. Kyynärsauvojen lainaaminen sairaalasta hyväksytään itsestään selvänä asiana, valkoiseen keppiin tarttumista vältetään jopa silloin, kun ilman keppiä ollaan melkoisessa tapaturmavaarassa.

Erityisesti tilapäisesti näkövammaiset diabeetikot, joiden näkövammaisuus on lyhytaikaista, hyötyisivät yksikertaisen tukevan kepin käytöstä, koska heillä ei ole motivaatiota oppia näkövammaisen erityistaitoja.

Valopolttohoito, fotokoagulaatio, laserointi

Diabeteksen hoidossa 'valopolttohoito', fotokoagulaatio, merkitsi suurta muutosta 1960-luvun lopussa. Hoito tehtiin ensin suurilla fotokoagulaatiolaitteilla, joissa oli voimakas lamppu. Aika pian kehittyivät erilaiset laserit, jotka tekevät hoidosta teknisesti helpomman ja vaurioittavat verkko- kalvoa vähemmän kuin fotokoagulaatio.

Laseroinnin ideana on tuhota vaurioitunut, turvoksissa oleva verkkokalvon kohta mikroskooppisen pienillä poltoilla, jolloin kohdalle muodostuu kuiva arpi. Kun verkkokalvon vaurioituneet osat näin muutetaan kuiviksi arviksi, taipumus uudissuonten muodostukseen vähenee. Osa pienemmistä uudissuonistakin voidaan tuhota valopolttohoidolla.

Kuva 31. 1970-luvun alussa ei lasereita vielä käytetty Suomessa vaan valopolttohoidossa tehdyt polttojäljet olivat suuria. Ne näkyvät tässä kuvassa tummina, pyöreinä läiskinä. Kuva on otettu vuonna 1974, jolloin kyseisen henkilön verkkokalvon suonissa oli runsaasti mikromuutoksia. Fotokoagulaation ja tarkan diabeteskontrollin ansiosta tilanne rauhoittui ja keskeinen näkö on pysynyt kohtalaisena sen koomin eli kohta kolmekymmentä vuotta.

Laseroinnin avulla pystytään usein pitämään kurissa diabeteksen aiheuttamat suonimuutokset, ja polttoarvilla verkkokalvo kiinnitetään normaalia tiukemmin alustaansa, jolloin sen irtautuminen tulee harvinaiseksi, vaikka suonimuutokset ja lasiaisvuodot kehittyisivätkin edelleen. Valopolttohoito on tehokkainta, jos se aloitetaan ennen kuin verkkokalvovaurio on päässyt kehittymään kovin pitkälle. Tästä syystä pyritään siihen, että jokaisen diabeetikon silmänpohjat tutkittaisiin diabeteksen seurannan yhteydessä kerran pari vuodessa. Laserointi on luonteeltaan kudosta tuhoavaa, se ei siis varsinaisesti paranna diabeteksen aiheuttamia muutoksia. Sen avulla voidaan ainoastaan tuhota osa diabetekseen liittyvistä suonimuutoksista ja tällä tavoin hidastaa sekä usein jopa pysäyttää diabetekseen liittyvä verkkokalvovaurio.

Polttohoito on nykyisillä laitteilla melko yksinkertaista. Tosin se kysyy kärsivällisyyttä sekä potilaalta, jonka pitää jaksaa istua hiljaa, että lääkäriltä, jonka olkapäitä epämukava työasento koettelee melkoisesti.

Jos valopolttohoito joudutaan tekemään laajoille alueille verkkokalvoon, hoito tehdään yleensä usealla eri kerralla, jottei verkkokalvon aineenvaihduntaa häirittäisi liikaa ja jotta toimenpiteen kesto pysyisi sekä potilaan että lääkärin sietokyvyn rajoissa.

Hoidon jälkeen polttokohdat ovat turvoksissa, jolloin joillakin potilailla esiintyy näkökentässä värinää ja pieniä vääristymiä, mutta nämä häviävät turvotuksen myötä tavallisesti jo parin kolmen viikon kuluessa. Polttohoidon lopullinen vaikutus näkyy vasta usean kuukauden kuluttua. Tästä syystä lisäpolttoja voidaan harkita vielä kuukausia myöhemmin. Valopolttohoidolla on harvoin kiirettä, ja se yritetään nykyään tehdä hienon taideparsinnan tapaan aina silloin, kun näyttää siltä, ettei elimistö itse pysty korjaamaan muutosaluetta.

Diabeteksen tasapaino

Hyvässä tasapainossa olevilla diabeetikoilla esiintyy vähemmän hankalia verkkokalvomuutoksia kuin niillä, joiden diabeteksen tasapaino ei ole tyydyttävä. Lisäksi siinäkin vaiheessa, kun muutoksia on jo kehittynyt, diabeteksen tasapainon parantaminen saattaa kääntää kehityksen muutosten vähenemisen suuntaan.

Diabetekseen liittyvistä silmämuutoksista on puhuttu ilmeisesti niin paljon, että kovin usein diabeetikot kääntyvät hätääntyneinä silmälääkärin puoleen kohta diabetes-diagnoosin tultua selväksi. Kannattaa muistaa, että silmämuutosten kehittymiseen kuluu yleensä useita vuosia ja että diabetesta hoitava lääkäri voi nähdä ne tutkiessaan. Jos hoitava lääkäri ei näe diabetes-diagnoosin tehdessään silmänpohjissa minkäänlaisia muutoksia, kiirettä silmälääkäriin ei ole. Silmälääkärissä käydään, kun hoitavalla lääkärillä on jotain kysyttävää tai on normaalin terveystarkastuksen aika.

Hyvässäkin tasapainossa olevan diabeetikon silmänpohjat olisi tutkittava vuosittain. Jos hoitotasapainoa ei saada hyväksi, hoitavan lääkärin kannattaisi vilkaista silmänpohjiin pari kertaa vuodessa. Vaikka muutoksia tulee yleensä vasta kun diabetes on kestänyt runsaat 10 vuotta, yksilöllinen vaihtelu on suurta. Nykyään hoitomahdollisuudet ovat hyvät, ja siksi muutokset pitäisi löytää alkuvaiheessaan.