Glaukoomat

Glaukooma eli silmänpainetauti on ryhmä tauteja, joille on tyypillistä silmänpaineen kohoaminen normaalia korkeammaksi, jolloin vähitellen näköhermon säikeet vaurioituvat ja näkökenttään tulee sokeita alueita. Aikaisempi kansanomainen nimi viherkaihi olisi parasta saada kokonaan pois käytöstä, koska silmänpaineen nousuun ei liity mitään vihreää eikä kyseessä ole kaihi.

Glaukooma-tutkimukset aloitetaan usein vasta, kun näköhermonpään kuoppa on selvästi normaalia syvempi ja sen pohja ulottuu jo kovakalvoon saakka. Tässä tapauksessa ei kuitenkaan ollut kyseessä glaukooma vaan rakenteellinen erikoisuus, joka on pysynyt samana jo kolmekymmentä vuotta ilman, että kenttämuutoksia olisi syntynyt.

Paineennousu voi alkaa missä iässä hyvänsä. Lapsilla esiintyvä synnynnäinen glaukooma on erittäin harvinainen, suvuittain esiintyvä tauti. Aikuisilla paineennousu voi ilmaantua esim. silmään sattuneen iskuvamman jälkeen, jopa vuosia vamman jälkeen, tulehdusten yhteydessä ja esim. kortisonin käytön yhteydessä. Tavallisimmin silmänpaineen nousu kuitenkin esiintyy itsenäisenä, erillisenä ilmiönä, joko hitaasti ja oireettomasti alkavana silmänpainetautina, avokulmaglaukoomana, tai harvinaisempana, äkillisesti ilmaantuvana korkeapaineisena sulkukulmaglaukoomana. Jotta silmänpainetaudin hoitoa voisi ymmärtää, on tiedettävä jonkin verran silmän etuosan rakenteesta ja silmän sisäisestä nestekierrosta.

Silmänpaine ja sen säätely

Silmän sisällä täytyy vallita tietty paine, jotta se säilyttäisi muotonsa. Silmän sisäinen paine syntyy siitä, että silmän sisälle erittyy jatkuvasti nestettä sädekehän pinnalta. Tämä neste, kammioneste, on veren seerumin kaltaista nestettä, joskin joidenkin aineiden pitoisuus poikkeaa selvästi veressä tavattavasta. Muodostunut neste virtaa linssin ja värikalvon välisestä ohuesta raosta etukammion puolelle ja poistuu silmästä etukammion kulman kautta (Kuva 17). Etukammiokulmassa on erityinen siivilämäinen rakenne. Sen pienien reikien kautta neste pääsee kokoojakanavaan, ns. Schlemmin kanavaan, joka sijaitsee kova- ja sarveiskalvon yhtymäkohdassa. Siitä neste pääsee eteenpäin pieniä suonia pitkin laskimoihin. Osa muodostuneesta nesteestä poistuu silmän takaosan kautta.

Kuva 17. Silmän sisäisen nesteen kierto. Neste erittyy sädekehästä ja virtaa mustuaisaukon kautta etukammioon, jonka kulmassa olevan siivilämäisen rakenteen läpi se pääsee Schlemmin kanavaan ja sen kautta laskimoverenkiertoon. Osa erittyneestä nesteestä poistuu silmän takaosan kautta.

Normaalihenkilöllä silmään erittyvän nesteen määrä on sama kuin kammiokulmasta poistuvan nesteen määrä, ja silmänpaine pysyy normaalialuella eli 10 ja 21 mmHg:n (elohopeamillimetrin) välillä. Täysin terveillä henkilöillä paine voi kyllä olla alle 10:n tai yli 21:n, mutta valtaosalla terveitä henkilöitä paineet ovat mainitulla normaalialueella. Silmänpaine vaihtelee vuorokauden eri aikoina 5 mmHg:n verran. Useilla henkilöillä paine on korkein aamuisin.

Silmänpaineen nousun syy on tavallisesti ulosvirtauksen väheneminen. Lääkityksellä ja tarvittaessa leikkauksella pyritään parantamaan kammionesteen pääsyä silmän ulkopuolelle. Nesteen erittymiseen voidaan myös vaikuttaa sekä lääkkeillä että leikkauksella. Terveellä henkilöllä silmänpaine vaihtelee vuorokauden kuluessa ja päivästä toiseen.

Jos silmänpaineen säätelyssä on häiriöitä, paineen vaihtelu kasvaa ja ajoittain paine nousee selvästi normaalitason yläpuolelle (Kuva 18). Paineen nousu on alussa ajoittaista, ja mittaustulos saattaa olla täysin normaali, jos potilas sattuu käymään silmälääkärissä sellaisena päivänä, jolloin paine ei ole koholla.

Pelkkä normaali silmänpainearvo ei siis sulje pois sitä mahdollisuutta, että tutkittavalla on glaukooma.

20:n ja 30:n välillä oleva painearvo ei myöskään merkitse, että kyseessä välttämättä on glaukooma, vaan lievästi kohonnutkin painearvo saattaa vielä mahtua normaalivaihtelun rajoihin.

Kuva 18. Silmän sisäisen paineen eli silmänpaineen vaihtelu. A. Normaalivaihtelu on 10:n ja 21:n välillä eikä yhden vuorokauden aikana ylitä 5 Hgmm:ä. B. Liian korkea silmänpaine, vaikka osa paineista on normaalialueella.

Jos uskotaan, että pelkkä mitattu normaali painearvo osoittaa silmän sisäisen paineen säätelyn olevan täysin normaali, ja silmälääkärin tekemät terveystarkastukset jätetään käyttämättä, saattaa käydä niin, että glaukooma ehtii tuhota näkökenttää melkoisesti ennen kuin potilas itse huomaa mitään. Glaukooman aiheuttamien vaurioiden ehkäisemisessä ovat tärkeimmässä asemassa keski-iän jälkeen 4-5 vuoden välein tehdyt terveystarkastukset silloinkin, kun silmistä ei ole minkäänlaista huolta. Jos terveystarkastuksessa todetaan jotain epäilyttävää, vaikka painearvot olisivatkin normaalit, paineiden seurantaa voidaan tehostaa ja glaukooma-diagnoosi tehdä ajoissa.

Vuorokausikäyrä

Silmänpaine mitataan vuorokauden eri aikoina, jolloin saadaan ns. vuorokausikäyrä. Painetta voidaan seurata sairaalan poliklinikalla, yksityisvastaanotolla tai silmälaboratoriossa. Potilas käy mittauttamassa paineen 1-4 kertaa päivässä. Epäselvissä tapauksissa paineentarkistuksia joudutaan tekemään useita kertoja ennen kuin voidaan olla varmoja siitä, että paineen vuoksi ei tarvitse olla huolissaan tai että painetta alentava lääkitys on aloitettava.

Paineen mittauksissa on virhelähteitä, joista tärkein ja tavallisin on jännittäminen. Jos potilas pelkää ja jännittää paineen mittausta, hän jännittää myös kasvolihaksiaan ja luomien kiristyminen saattaa aiheuttaa mittauksessa usean mmHg:n virheen. Painemittauksen aikana on olennaisen tärkeää, että tutkittava on rentoutunut. Parasta olisi, jos tutkijan ei tarvitsisi lainkaan koskea yläluomeen, vaan tutkittava pystyisi pitämään luomen normaalissa kohoasennossa paineenmittauksen ajan, mutta tähän eivät läheskään kaikki tutkittavat pysty. Yläluomia tulee kohottaa mahdollisimman hellävaraisesti, sillä muuten painetaan silmän seinämää ja paineen mittaustulos on virheellinen.

Painemittareita on useita erilaisia. Tavallisin on applanaatiopainemittari (Kuva 19). Se mittaa paineen litistämällä sarveiskalvon pintaa hyvin vähäistä voimaa käyttäen. Sarveiskalvon pinnalle laitetaan ennen mittausta fluoreseini-nimistä väriainetta, jonka avulla lääkäri voi mikroskoopin kautta nähdä milloin sarveiskalvoon kohdistuva paine on aiheuttanut pinnan oikean kokoisen litistymisen. Applanaatiopainemittari aiheuttaa silmän seinämässä erittäin pienen muodonmuutoksen eikä mittaus siten häiritse silmänpaineen säätelyä. Applanaatiomittauksia voidaan tehdä saman päivän aikana useitakin ilman, että niillä on vaikutusta silmänpaineen säätelyyn.

Kuva 19. Applanaatiotonometrin kärki painaa sarveiskalvon pintaa kevyesti. Mittauskärkeen kohdistuva paine on luettavissa tarkasti mikroskoopissa näkyvän kuvion avulla. Jännittäminen ja silmän liikkuminen näkyvät mittauskuvion vaihteluna, jolloin tiedetään, ettei mittaus anna oikeaa kuvaa silmänpaineesta.

Vanhalla Schiøtzin tonometrillä mitataan paineita vielä joissain paikoissa (Kuva 20). Sillä mitattaessa silmän pinta painuu sisäänpäin huomattavasti paljon enemmän kuin applanaatiomittarilla mitattaessa. Siten mittaus häiritsee silmänpaineen säätelyä. Molemmilla mittareilla mitattaessa silmän pinnan tulee olla kunnolla puutunut, jotta mittaus olisi kivuton. Puudutustipat tiputetaan niin paljon ennen mittausta, että niiden aiheuttama kirvely on kokonaan hävinnyt ja sarveiskalvon pinta puutunut ennen mittausta.

Kuva 20. Schiøtzin kehittämä mittaus on jäämässä kokonaan pois käytöstä.

Toisinaan tutkittava on niin jännittynyt ja räpytysrefleksi niin voimakas, että paineen mittaus ei onnistu luotettavasti kummallakaan edellä mainitulla mittarilla. Silloin voidaan käyttää mittaria, joka ei lainkaan kosketa silmän pintaa, vaan jossa käytetään kapeaa ilmasuihkua.

Näkökenttätutkimus

Kohonnut silmänpaine aiheuttaa hoitamattomana vähitellen muutoksia näköhermon säikeissä, osa säikeistä surkastuu ja niiden toiminta-aluetta vastaava kohta näkökentästä muuttuu heikkonäköiseksi. Glaukoomalle tyypilliset muutokset paikantuvat keskeisen näkökentän ulkopuolelle. Potilas ei itse huomaa alkavia muutoksia, etenkin, jos toisessa silmässä vastaavalla kohdalla näkökenttää on normaali toiminta. Kun diagnostisesti tärkeät alkavat muutokset ovat hyvin pieniä, ainoa tapa löytää ne on tarkka näkökenttätutkimus. Tutkimustulos vaihtelee normaalissakin silmässä kerrasta toiseen ja siksi näkökenttätutkimuksia joudutaan toistamaan tilanteen kehittymistä seurattaessa.

Näkökenttien tulkitseminen ei ole yksinkertaista. Nämä kentät on otettu puolen vuoden välein henkilöltä, jonka silmänpaine on normaalin ylärajan yläpuolella, mutta hermosäikeiden vauriota ei vaikuta olevan. Kenttä on vaihdellut, viimeisessä tutkimuksessa selvästi parantunut. Onko syynä sisätautilääkärin aloittama B-vitamini ja pieni annos Disperiniä, tutkimustilanteeseen tottuminen vai glaukooman varhaisvaiheille tyypillinen tulosten vaihtelu, se selviää vasta pitemmän seurannan aikana.

Tämän nyt 62-vuotiaan henkilön silmänpaineita on seurattu vuodesta 1994 ja vuonna 1999 hänelle on aloitettu lääkitys painehuippujen takia. Silloin myös vasemman silmän kentässä oli herkkyyden laskua Bjerrumin alueella, mutta myös keskeisissä mittauspisteissä. Värivalokuvissa näkyvät nyt v.2002 heikosti tarkannäön alueen pigmentin muutokset, jotka olivat nähtävissä jo 1999. Muutokset ovat kuvissa näkyvät pienet vaaleat pisteet, joiden kohdalla pigmentti on vähentynyt.

Tarkannäönalueen vähäiset muutokset ovat melko tavallisia yli 60-vuotiailla henkilöillä. Jos muutoksia ei ole aivan keskellä eli foveassa, näöntarkkuus tavallisilla näöntarkkuustauluilla mitattuna pysyy muuttumattomana, mutta näkökenttämittauksessa nähdään keskeisten mittauspisteiden kohdalla herkkyyden vaihtelua. A. Vihreä saareke Bjerrumin alueella (nuoli) ilmaantui ensimmäisen kerran v-1999 merkkinä herkkyyden laskusta glaukoomamuutoksille tyypillisellä alueella. Sen jälkeen se oli poissa aina syksyyn 2002 (lääkityksen ansiosta tai siitä riippumatta). Tarkannäönalueella herkkyyksissä on ollut kohtalaista vaihtelua, joka joko liittyy toiminnan vaihteluihin tai vähäisiin eroihin katseen kohdistamisessa, kun keskeisessä verkkokalvossa tapahtuu mikroskooppisia muutoksia. - Iän mukana lisääntyvät usein myös mykiöiden pienet samentumat, jolloin ne vähentävät verkkokalvolle tulevan valon määrää ja siten vähentävät näkökentän herkkyyttä. Tavallista varhaisempi kaihileikkaus on usein aiheellista, jotta glaukooman seuranta voi jatkua luotettavasti.

Etukammiokulman tähystys (gonioskopia)

Etukammiokulmaan ei voi nähdä suoraan sarveiskalvon läpi. Siksi etukammiokulma tutkitaan silmän pinnalle asetetun kontaktilasin avulla (Kuva 21). Kammiokulman tutkimisen avulla voidaan päätellä, onko kyseessä tavallinen avokulmaglaukooma, jossa kammiokulma on avoin ja virtaus on estynyt itse ulosvirtausteissä. Joillakin henkilöillä etukammio iän mukana madaltuu, ja samalla myös etukammiokulma ahtautuu. Tällaisessa silmässä värikalvon tyvi saattaa joskus painautua ulosvirtausaluetta vasten ja tukkia sen kokonaan, jolloin silmän sisäinen paine nousee nopeasti hyvinkin korkeaksi - syntyy ns. sulkukulmaglaukooma.

Kuva 21. Etukammiokulman tutkimiseksi tarvitaan kontaktilasi, jossa olevan peilin avulla kamiokulma saadaan näkyviin.

Silmänpainelääkkeet

Jos silmänpainemittausten sekä silmänpohja- ja näkökenttätutkimusten perusteelle on tultu siihen käsitykseen, että silmänpainetaso on niin korkea, että se saattaa vaurioittaa näköhermoa, on selvitettävä, millä lääkkeillä silmänpaine voidaan alentaa normaalille tasolle. Uusia lääkkeitä kehitetään jatkuvasti. Monien mahdollisten lääkkeiden joukosta silmälääkäri joutuu etsimään sen, joka on tehokas kyseisen potilaan hoidossa ja joka ei aiheuta sivuoireita.

Kaikki glaukooman hoidossa käytetyt lääkkeet ovat erittäin voimakkaita, ja ne on tarkoitettu pelkästään silmään. Jos niitä pääsee kyynelteitä myöten nenään ja sieltä nielun kautta ruoansulatuskanavaan ja vereen, niillä on yleensä epämiellyttäviä sivuvaikutuksia: allergisen nuhan ja astman tyyppisiä oireita, sydämen rytmihäiriöitä ja ruoansulatuskanavan toiminnan häiriöitä. Yleis- ja sisätautilääkärin tulisi aina olla tietoinen silmänpainelääkityksestä ja sen muutoksista.

Jos silmään tiputettu tippa tuntuu pääsevän kyynelteitä pitkin nenään, se maistuu nielussa. Lääkkeen pääsy nenään tulisi estää painamalla silmän sisänurkkaa paperinenäliinalla heti lääkkeen tiputtamisen jälkeen. Silmän sisänurkassa ohuet kyyneltiet voidaan puristaa tukkoon luun reunaa vasten. Jos silmä pidetään suljettuna parikymmentä sekuntia, pääosa lääkkeestä on imeytynyt silmään ja ylimääräinen nenäliinaan.

Silmänpainetta alentavia tablettilääkkeitä tarvitaan toisinaan painetason alentamiseksi silmätippojen lisäksi. Niillä vähennetään kammionesteen erittymistä. Suun kautta otettuina ne vaikuttavat muuallekin elimistöön ja voivat siten aiheuttaa sivuoireita, puutumista ja pistelyä raajoissa, huonovointisuutta ja joskus vakaviakin häiriöitä. Lääkityksen aloittamisen jälkeen ilmaantuvat uudet oireet pitäisi ilmoittaa sekä omalle yleislääkärille että silmälääkärille.

Paineleikkaukset

Silmänpainetaudin leikkaushoito on jatkuvasti vähentynyt lääkityksen monipuolistuessa ja varhaisdiagnostiikan parantuessa, mutta edelleenkin joudutaan silloin tällöin tilanteeseen, jossa painetasoa ei saada pysymään millään lääkityksellä niin matalana, etteivät kenttämuutokset lisääntyisi. Paineleikkauksessa avataan nesteelle uusi kulkutie kammiokulmasta sidekalvon alle. Kun leikkaus kohdistuu vain pieneen osaan etukammiokulmaa, se voidaan tarvittaessa toistaa, jollei ensimmäisellä leikkauksella saada riittävän hyvää tulosta. Leikkaus tehdään joko laserilla tai avaamalla aukko tavallisin kirurgisin välinein.

Varhainen diagnoosi tärkeä

Glaukooman, silmänpainetaudin, olemassaolo tunnetaan siksi hyvin, että useimmat suomalaiset hakeutuvat nykyään riittävän usein silmälääkäriin varmistumaan silmänpaineen normaaliudesta. Koska glaukoomamuutoksia ei voida korjata, varhainen diagnoosi on tärkeä ja siksi oireettomien henkilöiden terveystarkastukset ovat keski-iän jälkeen aiheellisia 4-5 vuoden välein. Eläkeiässä tarkastusten väli on syytä lyhentää pariin vuoteen.