Sensorische Funktionen

Die Prüfung der sensorischen visuellen Funktionen hat sich in den letzten zwanzig Jahren sehr wenig geändert. Wir messen jedoch Kontrastempfindlichkeit regelmässiger als damals und analysieren das zentrale Gesichtsfeld genauer, speziell dort, wo man die Scanninglaserophthalmoskopie zur Verfügung hat.

Die Sehschärfe wird in den meisten Ländern mit Buchstabenoptotypentafeln oder mit pädiatrischen Sehschärfetafeln gemessen. Diese Tafeln sollen Reihentests sein. Wenn das Kind nur mit einzelnen Optotypen untersucht werden kann, so ist der richtige Sehschärfenwert nicht das, was man gemessen hat, sondern 2-4 Reihen weniger. Ausserdem ist es wichtig zu messen - wenn möglich - welchen Wert die Sehschärfe hat, wenn sie mit Tests gemessen wird, bei denen die Entfernung zwischen den Optotypen nur 50% der Optotypen ("50% crowding") oder weniger beträgt.

Die Sehschärfe der Kinder, die Gehirnverletzungen haben, sollte man

1. - mit einzelnen Optotypen,
2. - mit Reihentests und
3. - mit "crowded" Tests messen.

Wenn der Unterschied zwischen diesen Werten mehrere Reihen beträgt (oft sogar 0.8 mit einzelnen Optotypen und 0.3-0.5 mit dem Distanzreihentest, 0.16 mit Nahereihentest und 0.08 mit dem "50% crowded" Test), deutet dies auf eine Verletzung der hinteren Sehbahnen und/oder der primären visuellen Hirnrinde hin.

Die Sehschärfe sollte man bei standardisiertem Beleuchtungsniveau messen. In den Vereinigten Staaten ist dieses Niveau höher als 85 Candelas pro Quadratmeter. In dem Lichtkasten, den das National Eye Institut für wissenschaftliche Arbeiten fordert, ist es wenigstens 120 cd/m2.

Die Sehschärfe der Kleinkinder kann nur als Gittersehschärfe in einer prefential-looking Situation gemessen werden. Diese Werte soll man NICHT auf Optotypensehschärfe umrechnen, denn bei den sehbehinderten Personen kann der Unterschied zwischen der Optotypensehschärfe und der Gittersehschärfe klein oder gross sein. Die Gittersehschärfe kann sogar zwanzigmal besser als die Optotypensehschärfe sein. Es kann sich um zwei ganz verschiedene Gehirnfunktionen handeln. In der preferential-looking Situation braucht man nur eine Wahrnehmung, dass es auf einem der zwei Flächen mehr zu sehen ist; beim Optotypentest muss man den Begriff "gleich" haben, die Formen gleichen und den Optotyp beim Namen oder beim Zeigen identifizieren.

Wenn das Kind keine Reaktion während der Gittersehschärfemessung gezeigt hat, kann man mit Optokinetischen Nystagmustuch untersuchen, ob das Kind dazu reagiert. Wenn das Kind mit beiden Augen zu sehen scheint, kann man das OKN zuerst binokular, dann auch monokular, sowohl temporonasal als auch nasotemporal untersuchen. Die nasotemporale Richtung ist interessant in der Weise, dass eine positive Reaktion an Funktion des visuellen Gehirnrindes hinweisen kann.

Bei Kindern, die lesen können, wird auch die Textgrösse (reading acuity) gemessen, die das Kind verwenden kann. Bei dieser Untersuchung sind drei verschiedene Textgrössen zu definieren:

1. der kleinste Text, der mühsam gelesen wird (=der Schwellenwert), wie Texte an Medikamentenverpackungen
2. der Text, der fliessend gelesen wird, mit altersähnliche Geschwindigkeit aber nur begrenzte Zeit, und
3. die optimale Textgrösse, die Lesen zum Spass und Lernen möglich macht. Gleichzeitig berichtet man, welche Lesehilfe und Beleuchtung da notwendig sind.

Wie wir während der Diskussion der Fixation gesehen haben, ist es möglich, dass das Kind verschiedene Fixationsgebiete gebraucht, wenn die Textgrösse oder die Luminanz sich ändern. Bei ausreichender Vergrösserung und Kontrast überbrückt das Bild kleine Skotome. Darum ist es so wichtig zu fragen,

Hat man diese Frage nicht gestellt, kann man nicht ahnen, dass vielleicht nur zwei Buchstaben klar zu sehen sind, und doch liest das Kind den kleinen Text in der kurzen Zeit, die in der Sprechstunde zur Verfügung steht. Die Sehschärfe eines so kleinen Lesegesichtsfeldes ist nicht die funktionelle Sehschärfe für Lesen, sondern man muss die Wahl der Lesetechnik des Kindes auf anderen Informationen gründen.

Ein Kleinkind mit Skotomen in dem zentralen Gesichtsfeld hat Schwierigkeiten auch Bilder zu verstehen, ein Bildverständnis aufzubauen, wenn das Ganze nicht klar ist und Teile des Bildes dann und wann klar, im nächsten Moment aber verschwommen sind. Die visuellen Erlebnisse des Kindes enthalten nicht die Details, die den normalsichtigen kennzeichnend sind. Darum sollen diese Kinder Bilder wirklich studieren und mit realen Objekten in der Umgebung vergleichen.

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Kontrastempfindlichkeit als Sehschärfe auf niedrigen Kontraststufen, ist leicht zu messen. Dadurch erhalten wir wichtige Informationen über das Sehen in Kommunikation- und Orientierungssituationen. Bei Kleinkindern können wir mit Hiding Heidi Bildern messen, in welchem Abstand das Kind Gesichter anschaut und auf welchen Kontrast das Kind reagiert. Wenn das Kind nur auf 25% Kontrast in einer Entfernung von weniger als einem halben Meter reagiert, weiss man, dass die Eltern die Gesichtszüge akzentuieren müssen, um gesehen zu werden: Make-up, Schmücken, Bart, alles was die Eltern akzeptieren können. Auch die Therapeuten und Lehrer(innen) sollten wissen, wie weit weg das Kind sie sehen kann, wo es die visuelle Kommunikation wirklich hat. Die braune Kontrastfarbe an den Lippenränder können auch Männer anwenden.

Ziemlich oft habe ich gesehen, dass die Kommunikationsphaere des Kindes nicht bekannt ist, was die Qualität der visuellen Kommunikation negativ beeinflusst, denn die Erwachsenen sind zu weit weg und werden darum nicht gesehen.

Farbensehen können wir jetzt schon früh untersuchen, da Good-Lite in dem Panel-16 Farbentest die Farbenflächen plastifiziert hat. Die kleinen Finger können das poröse Papier nicht mehr verunreinigen. In dem Test gebraucht man zuerst die grossen Farbenflächen, dann die Standardgrösse. Da das Test doppelte Stimuli enthält, kann man das Farbensehen schon im Alter von zwei Jahren untersuchen; sobald das Kind den Begriff "gleich" hat. (Mehr Information findet man in dem ausführlichen Text, der mit dem Test kommt.)

In vielen Beschäftigungs- und Schulaufgaben ist es wichtig zu wissen, welche Farben das Kind nicht von einander unterscheiden kann. Die Testsituation demonstriert den Eltern, Therapeuten und den Lehrern(innen) das Problem des Kindes. Probleme des Farbensehens mit Worten zu erklären ist sehr schwierig. Wenn der Test während der Sprechstunde nicht gelingt, kann es ganz gut eine Spielsituation werden. Während der Übungen wird das Farbensehen spielerisch gemessen.

Die visuelle Adaptation ist funktionell wichtig, wenn die Adaptation der Zapfen so gestört ist, dass das Kind in den gewöhnlichen Spielsituationen nicht genug sieht. Die Verlangsamung der Dunkeladaptation wird mit dem CONE Adaptation Test gemessen. Das Test benötigt nur eine Minute Beobachtung, in niedriger Beleuchtung nur zehn Sekunden, um eine vorläufige Diagnose zu stellen. Zuerst in photopischer Beleuchtung arrangiert das Kind die Klözchen in drei Häufen, dann soll es dasselbe in niedriger, mesopischer Beleuchtung tun. Diese spielerische Testsituation kann man schon im Alter von zwei Jahren verwenden.

Die Beleuchtung wählt man so, dass der Tester die Farben in etwa 4-5 Sekunden zu sehen beginnt. Die weissen Klözchen sind in der mesopischen Beleuchtung leicht zu sehen und das Kind beginnt sie zu pflücken. Da diese fünf sind, nimmt es etwa 5 Sekunden sie auf einander zu stellen. Wenn die Adaptation normal ist, sieht das Kind die Farben nach fünf Sekunden und setzt fort, ohne jede Zögerung. Wenn die Zapfenadaptation langsam geworden ist, kann das Kind die Farben nicht sehen und so hat man diese wichtige Beobachtung ganz einfach in einigen Sekunden gemacht.

Das Gesichtsfeld der sehbehinderten Kinder ist oft schwierig zu messen, da die Kinder wegen des Nystagmus und anderer motorischen Störungen die Fixation nicht stabil halten können. Eine frühe Untersuchung ist doch unentbehrlich, speziell bei den tauben Kindern, bei denen die Diagnose des Usher Syndroms und ihre Kommunikation die Gesichtsfelduntersuchung benötigt. Die Untersuchung dieser Kinder fordert eine gute Kommunikation, die die Entwicklungsstufe und die Technik des Kindes berücksichtigt. Etwas mehr Zeit ist auch notwendig, da die Testsituation ganz konkret erklärt werden soll. Wenn ein taubes 5-6-jähriges Kind zuerst die Goldmann-Perimetrie eines älteren Kindes beobachtet und dann Fragen dem anderen Kind und dem Dolmetscher stellen darf, gelingt oft die erste Messung ganz gut (Video "Dual Sensory Impairment - Usher im CD "LH Materials 2001").

Das zentrale Gesichtsfeld, speziell die Variation in Fixation, untersucht man als ein Teil der Leseübungen.

Bei der Untersuchung der Kleinkinder kann man beleuchtete Spielzeuge oder den Nef Trichter anwenden. Der originale Nef Trichter kann man von dem SZB in Olten kaufen. Bei der Untersuchung der Kleinkinder ist es unmöglich festzustellen, ob das Kind eine Beeinträchtigung der visuellen Aufmerksamkeit oder eine Gesichtsfeldbeeinträchtigung hat.

Aufmerksamkeitsstörungen können mit Therapie oft fast überwunden werden, oft schon bevor das Kind zwei Jahre alt ist. Darum soll man die Therapie der Kleinkinder so ordnen, als hätte das Kind Aufmerksamkeitsstörungen. Im Laufe von einigen Monaten sieht man eine verbesserte Funktion, wenn das Problem an der Fähigkeit, visuelle Aufmerksamkeit zu richten, beruht.

Nach einer asphychtischen Verletzung des Gehirns kann es scheinen als hätte die Säugling einen fast totalen Verlust des Gesichtsfeldes. Während der ersten Untersuchung bitte ich oft die Therapeutin des Kindes den Stimulus zu bewegen so das das Kind die Testsituation als eine normale Therapiesituation erlebt. In zwei drei Monaten können Kinder von der nicht- bewussten Seite des Körpers schon bewusst werden und Objekte nach jener Seite folgen.