NÄKÖTOIMINTOJEN SEURANTA NEUVOLASSA

Näössä ja silmissä saattaa esiintyä poikkeavuuksia terveilläkin lapsilla missä tahansa kehitysvaiheessa ennen kouluikää ja vielä kouluiässäkin. Mitä aikaisemmin poikkeavuus ilmaantuu, sitä enemmän se saattaa vaikuttaa lapsen kehittymiseen. Siksi ei missään tapauksessa pidä "odottaa ja katsoa", mikäli lapsen näössä tai silmissä huomataan neuvolatutkimuksen yhteydessä poikkeavaa tai lapsen vanhemmat ovat huolissaan jostain oireesta. Varhain aloitettu hoito ja kuntoutus tuovat paremman tuloksen kuin odottelun jälkeen aloitettu, usein paljon vaikeampi hoito ja/tai kuntoutus.

Tämän tekstin pohjateksti kirjoitettiin yhteistyössä Helsingin kaupungin neuvoloiden ja koulujen terveydenhoitajien edustajien kanssa 1984-85 eikä sitä ole tarvinnut muuttaa sen jälkeen muuta kuin lisätä kuvia varhaisen kommunikaation tärkeydestä, kun videoita kertyi 1990-luvun puolivälin jälkeen aina vuoteen 2004. Sen jälkeen lisäyksiä on tullut lähinnä monivammaisten lasten näön kehityksen seurannasta ja testauksesta. Kun 2011 uusi Neuvolan Menetelmäkäsikirja tuli käyttöön, osa seurantatutkimusten ajankohdista muuttui. Muutokset on sisällytetty tähän tekstiin, jossa näkyy myös se vaihtelu, jonka sisällä vauvojen tutkimuksia on tehty johtuen erityisesti infektioista, jotka sattuvat varsinaisen neuvolakäynnin kohdalle. Käytetyt ilmaisut ovat muutuneet enemmän kuin mittaukset tai havainnot. Peilisolusysteemin löytäminen on 1990-luvun puolivälistä lähtien muuttanut kuvaa varhaisen kommunikaation rakenteesta ja arvioinnista

Näkö on lapsen tärkein kommunikaation ja informaation kanava ensimmäisen ikävuoden aikana. Senkin jälkeen näössä esiintyvät poikkeavuudet saattavat vaikuttaa lapsen kehitykseen ja siksi ne tulisi huomata mahdollisimman ajoissa.

Neuvolatyössä pidämme terveiden lasten kehityksen seurannassa silmällä kolmea eri asiaa:

1. karsastusta ja amblyopiaa (toiminnallista heikkonäköisyyttä)
2. näkövammaisuutta
3. silmäsairauksia.

Näistä karsastus ja amblyopia ovat tavallisia, koskevat noin viittä prosenttia terveistä lapsista. Näkövammaisuus on harvinainen, esiintyy alle yhdellä tuhannesta terveestä vauvasta ja lapsesta, mutta on tavallinen lapsilla, joilla on kehitysvamma, vaikea liikuntavamma tai kuulovamma. Vaikeat silmäsairaudet ovat myös harvinaisia. Vaikeinta on havaita lieviin aivotoiminnan häiriöihin liittyvät näönkäytön poikkeavuudet, joita vanhemmat ja lasten terapeutit pystyvät havaitsemaan parhaiten, koska he ovat lasten kanssa jatkuvasti. Havaintojen tekemiseen he tarvitsevat kirjallisia ohjeita ja esimerkkejä sekä henkilöohtaista ohjausta.

Jos pidämme mielessämme terveen lapsen näön kehityksen (Taulukko 1.) ja jokaisen kontaktin yhteydessä kysymme itseltämme, onko lapsi näön kehityksen osalta normaalin kehityksen rajoissa, löydämme tutkimuksia ja hoitoa tarvitsevat terveet vauvat ja lapset ajoissa. Riskivauvojen ja -lasten kohdalla toimitaan kutakin vammaryhmää koskevien ohjeiden mukaisesti.

ALLE KOULUIKÄISTEN LASTEN NÄÖN SEULONTATUTKIMUKSET

Taulukko 1. Lapsen näön kehittymisen pääpiirteet ja tavallisimmat poikkeavuudet. Tässä 1980-luvulta käytössä olleessa listassa on jonkin verran enemmän yksityiskohtia kuin uudessa Menetelmäkäsiirjassa, mutta varsinaisia poikkeamisia ei ole. Terveiden vauvojen ja lasten seuranta ei ole muuttunut. Riskiryhmien kohdalla on aikaisempaa enemmän aktiviteettia, muttei vieläkään tarpeeksi.

Seuranta-ajankohdat:
1 viikon ikäisen lapsen havainnointi
4–6 viikon ikäisen lapsen havainnointi
3–4 kk:n ikäisen lapsen tutkiminen
6–8 kk:n ikäisen lapsen tutkiminen
18 kk:n iässä tutkiminen
3–4-vuotiaan tutkiminen
5–6-vuotiaan tutkiminen

1 viikon ikäisen lapsen havainnointi
Lapsen silmät ja näkö on tutkittu jo synnytyssairaalassa, mutta silti kannattaa tarkastaa, että silmät näyttävät normaaleilta, että ne ovat suorassa, valorefleksissä ei ole varjoja ja että lapsi vaikuttaa katselevan.

Jos silmä ei liiku, kyseessä on tavallisesti se, että jokin lihas on kiinni luisessa seinämässä (tässä tapauksessa vasen silmä). Lihas pitää irrottaa seinämästä pikaisesti, jotta vauvan yhteisnäkö pääsee kehittymään normaalisti. Leikkauksen jälkeen silmät ovat suorassa, valorefleksit ovat symmetrisesti.

4–6 viikon ikäisen lapsen havainnointi
Lasta lähestyttäessä seurataan, syntyykö normaali katsekontakti vai katseleeko lapsi ohi. Liikkuvatko silmät normaalisti tutkijan liikkuttaessa päätään lapsen edessä vai harhailevatko ne? Mitä mieltä vanhemmat ovat lapsen näöstä?

Jos lapsen katsekontakti ei ole normaali kuuden (6) viikon iässä, tilanne on arvioitava uudelleen parin viikon kuluttua. Jos vauva ei edelleenkään saa katsekontaktia eikä seuraa suurta kasvokuvaa tai tutkijan kasvojen liikettä, vauva lähetetään silmälääkärin tutkittavaksi heti (ei siis ”odoteta ja katsota”). Jos silmälääkärin tutkimuksessa ei tule esiin mitään, mikä selittäisi näön kehityksen viivästymisen (eli vauvalla ei ole tavanomaisesta poikkeavaa taittovirhettä, akkommodaatio toimii ja silmien rakenne on normaali), vauvan tutkii seuraavaksi lastenlääkäri tai -neurologi yrittäen selvittää, miksi aivot eivät käytä näkötietoa, joka vaikuttaa lähtevän silmistä normaalisti. Nämä lapset tulee aina tutkia pikaisesti, jotta perheen ei tarvitse olla epätietoinen. Siksi kannattaa varmistaa, että tutkimusaika saadaan nopeasti.

Niin kauan kuin lapsen ja vanhempien välillä ei ole visuaalista kommunikaatiota, vanhempia neuvotaan käyttämään muita kommunikaatiotapoja ja pitämään lasta mahdollisimman paljon sylissä, jotta lapsen ja vanhempien välinen side vahvistuisi ja siten kestäisi paremmin, mikäli lapsen todettaisiin olevan näkövammainen, mahdollisesti monivammainen. Vanhempien tulisi kiireesti voida rakastua lapseensa. Vauvasta tulisi siksi aina löytää jotain positiivista ja sanoa se tutkimuksen kuluessa useampaan kertaan.

Näkövammaisten keskusliiton video ”Leo oppii tekemällä” on hyvä olla neuvolassa, jotta sitä voidaan käydä läpi perheen kanssa, jos näkö osoittautuu poikkeavaksi. Sitä voivat varsinkin ensimmäistä vauvaansa hoitavat vanhemmat katsella ryhmässä. Video osoittaa selvästi, että vaikeasti heikkonäköinenkin vauva voi kehittyä normaalisti, kun liikunnan ja kommunikaation kehittymistä tuetaan. Sama pätee kaikkiin vauvoihin ja perheisiin.

Varhaiskuntoutukseen lähettämisessä tapahtuu edelleenkin viivästymisiä, koska neuvolan lääkäri ei ole varma asiasta eikä osaa tutkia lasta. Neuvolan ei tarvitse osata tutkia vaan vain havaita kehityksessä poikkeama, jonka tutkiminen tapahtuu keskussairaalassa. Odotus on vanhemmille erittäin raskasta aikaa, jos vauvaan ei saa tavanomaista palkitsevaa kontaktia. Siksi nämä vauvat menevät jonon ohi ajanvarausjonossa. Neuvolan terveydenhoitaja voi soittaa ja ilmoittaa lähetteen lähtemisestä ja samalla saada tiedon tutkimusajasta.

Jos lapsi todetaan mahdollisesti näkövammaiseksi, varhaiskuntoutus tulee aloittaa heti. Se on keskusairaalan vastuulla, mutta kotipaikkakunnan työntekijät tunteva neuvola voi olennaisesti auttaa etsimällä tukihenkilöt varhaiskuntoutuksen toteuttamiselle. Jos vauvan motorinen kehitys on hidastunut näkövamman vuoksi eikä hän ala nostaa päätään, vauvajumppa eli vauvojen fysioterapia pitää aloittaa viivytyksettä, joten fysioterapeutin on saatava työnohjausta työhönsä.. Äidin työtaakka saattaa olla liian suuri, joten kodinhoitoon tarvittavan avun määrä selvitetään. Jos äiti tai isä on ahdistunut vammaisuusepäilyn takia, kommunikaation tukeminen ja tähän tilanteeseen perehtyneen psykologin apu on tärkeä järjestää.

Tällä käynnillä muistetaan kysyä, onko lapsen lähisuvussa kellään "laiskaa silmää", karsastusta tai suuria taittovirheitä. Mikäli lähisuvussa on jokin näistä poikkeavuuksista, vanhempien kannattaa kysyä silmälääkäriltään, missä vaiheessa vauva tulisi tuoda tutkittavaksi, vaikkei vauvalla olisi erityisiä oireita (erityisesti, jos niitä ei ollut perheen-jäsenellä, jolla poikkeavuus todettiin vasta vauvaiän jälkeen). Samoin muistetaan kysyä periytyvien silmäsairauksien esiintymisestä suvussa. Jos suvussa on esiintynyt synnynnäistä kaihta tai glaukoomaa, retinoblastoomaa tai muita verkkokalvosairauksia, niistä tehdään merkinnät lapsen neuvolakorttiin ja kehityksen seurannassa otetaan huomioon näiden sairauksien mahdollisuus. Oireelliset lapset luonnollisesti lähetetään heti oireen ilmaantuessa.

3–4 kk:n ikäisen lapsen tutkiminen
Terve lapsi katselee pirteästi, huomaa pienen kasvokuvan ja seuraa sitä ja juovastokuvaa (joka on kasvokuvan takana) katseellaan sekä horisontaaalisesti että vertikaalisesti ja myös, kun sitä viedään poispäin. Kun kasvokuvaa tuodaan takaisin lapseen päin, katsotaan, pysyykö kumpikin silmä katsomassa kuvaan, konvergoivatko silmät. Tämän ikäisistä lapsista useimmat pystyvät pitämään silmänsä ‘suorassa’, eli kohdistettuina samaan kohteeseen katsellessaan eri etäisyyksille. Hirschbergin testissä valorefleksi on symmetrinen. Mustuaisten punaheijasteessa ei ole varjoja.

Terve lapsi on tässä iässä yleensä löytänyt kätensä ja katselee niitä usein. Jollei lapsi tuo käsiään keskiviivaan ja leiki niillä, syy siihen täytyy selvittää samanaikaisesti kun aloitetaan leikit, joissa lapsen kädet ohjataan keskiviivaan ja suuhun tutkittaviksi sekä leikkimään erilaisten lelujen kanssa. Kyseessä on motorisen kehityksen viivästyminen, joka voi liittyä poikkeavaan näköön.

Jos vauvalla on edelleen vaikeuksia vuorovaikutustilanteissa, näkö on 4 kk:n iässä tutkittava uudelleen, erityisesti taittovirheet ja lähelle tarkentaminen, akkommodaatio. Samoin muistetaan aivovaurion mahdollisuus ja varmistetaan myös sen tutkiminen.

Mikäli lapsen epäillään olevan kehitysvammaisen tai kyseessä on Down oireyhtymä tai aivovaurioon liittyvä hypotonia, näön tutkiminen on erityisen tärkeää, koska näillä vauvoilla on huomattavasti enemmän suuria taittovirheitä ja näköratojen vaurioita kuin ei-kehitysvammaisilla imeväisikäisillä ja siksi usein lähelle mukauttamisessa vaikeuksia, mikä hidastaa kommunikaation kehittymistä. Sitä voidaan vähentää ‘lukulaseilla’. Heillä on myös muita useammin suuria taittovirheitä, minkä vuoksi kaikki vauvat, joilla on Down oireyhtymä, muu kehitysvamma tai hypotonia, lähetetään silmälääkärin konsultaatioon viimeistään tässä vaiheessa, jolloin lähelle tarkentaminen on normaalisti hyvin kehittynyt.

Koska Down oireyhtymä-diagnoosi voidaan yleensä tehdä jo syntymän yhteydessä, näön tutkiminen ja suurten taittovirheiden kompensoiminen silmälaseilla voidaan tehdä hyvin varhain ja tässä neljän kuukauden iässä tarkastaa lasien sopivuus (ovathan ne lähilasit, eivät pelkät perustaittovirheen korjaus, jos katseen lähelle tarkentamiskyky, akkommodaatio on heikko).

6–8 kk:n ikäisen lapsen tutkiminen

Terve vauva hallitsee silmien liikkeet, alussa mahdollisesti esiintynyt karsastus on hävinnyt ja lapsi konvergoi nenänpäähän asti vaivattomasti. Vähäisetkin karsastukset ovat nyt patologisia. Erityisen tarkkana on oltava niiden lasten kohdalla, joilla silmät ovat alunperin olleet suorassa ja joiden karsastus on ilmaantunut vasta äskettäin. Kyseessä voi olla jopa retinoblastoomaan (verkkokalvokasvaimeen) liittyvä yhteisnäön häiriö, joten lapsi on tutkittava pikaisesti. Silloinkin, kun karsastus liittyy pelkkään taittovirheeseen, silmälaseilla voidaan usein saada karsastus estetyksi, mikä heti toteutettuna (usein ”ylikorjauksena”) parantaa yhteisnäön kehittymisen mahdollisuuksia. Silmälasien tulee olla suositusten mukaisia (ks. Hoitolasit, diat 3, 9 ja 10). Jos silmälasien kanssa on hankaluuksia, perheen tulee olla yhteydessä hoidosta vastaavaan silmälääkäriin ja optometriin/optikkoon,  muuten hoito ei ala suunnitelman mukaisesti ja saattaa epäonnistua.

Vauvat nauttivat toisten vauvojen touhujen seuraamisesta ja matkimisesta, mikä näkyy erityisen selvästi Vauvojen Värikylpy- ohjelmissa. Niihin on hakeutunut enemmän vauvoja kuin voidaan ottaa ryhmiin

Vauvat katselevat tarkkaan vierustovereiden käsien liikkeitä ja matkivat niitä Porin taidemuseon ”Vauvojen värikylvyssä”. Yhteinen tekeminen on ilmeisen antoisaa niin vauvolille kuin heidän vanhemmilleen. ”Maalaustarvikkeet” ovat halpoja, pyykkiä syntyy melko vähän. Suurin työ on löytää sopiva, lämmin tila hyvän kulkuyhteyden varrella

Tutkimukset:

Suorassa peittokokeessa (Ks. Menetelmäkäsikirjan Näkö-luento ja erillinen Peittokoe-teksti videoineen) ei näy liikettä katsomaan jäävässä silmässä, kun toisen silmän eteen laitetaan peitto, käsi tai vain pari sormea.

Jos kyseessä on riskilapsi eli lapsen lähisuvussa on esiintynyt amblyopiaa (=toiminnallista heikkonäköisyyttä), karsastuksia tai suuria taittovirheitä, vanhempien  kannattaa kysyä silmälääkäriltään, pitäisikö vauva tuoda tutkittavaksi tai jopa lähettää konsultaatioon keskussairaalaan hänen lähetteellään.

Suurisilmäisten lasten kohdalla on pidettävä mielessä glaukooman (kohonneen silmän sisäisen paineen) mahdollisuus.

Terveen lapsen oikea silmä on selvästi suurempi kuin vasen silmä. Tällainen ero edellyttää aina välitöntä silmälääkärin konsultaatiota.

Tässä iässä vauvat harjoittelevat silmän-käden koordinaatiota päivät päästään kaikkien lelujensa kanssa: tarttumista, siirtämistä ja pudottamista ja näin saavat kokemuksia siitä, mitä tavaroille voi tehdä, miltä ne näyttävät eri puolilta ja miltä ne tuntuvat käsissä

Pinsettiotetta tutkittaessa kannattaa seurata myös silmän-käden-koordinaatiota. Tämän voi yksinkertaisimmin tehdä niin, että istuvan lapsen taakse tutkimuspöydälle ripotellaan muutama kakunkoristekaramelli. Sen jälkeen lapsi käännetään vatsalleen ja seurataan, huomaako hän karamellit ja miten hän tarttuu niihin. Samalla tarkkaillaan, miten lapsi tukeutuu käsivarteensa ja miten hyvin tasapaino säilyy toisen käden ojentuessa tarttumaan nonparelleihin. Lyhyessä tutkimushetkessä pystytään huomioimaan silmän – käden-koordinaation, yleismotoriikan ja tasapainon kehittyminen sekä vauvan kyky tehdä useita toimintoja samanaikaisesti.

Vauvan näöntarkkuutta kuvataan usein sillä, että hän löytää pienimmätkin roskat lattialta. Silloin ainakin toisen silmän näöntarkkuus lähelle on kohtalainen, mutta toinen silmä voi olla jäämässä "laiskaksi silmäksi". Tästä syystä suora peittokoe on tärkeä 8 kuukauden iässä.

Vaikeat näkövammat havaitaan yleensä jo ensimmäisten elinviikkojen aikana ja kuntoutus saadaan käyntiin varhain. Lieviä näkövammoja on lähes mahdotonta edes epäillä ennen kuin lapsen pitäisi alkaa tunnistaa vanhempansa ja muut perheenjäsenet jo kauempaa.

Kasvojen tunnistaminen kehittyy 7-10 kuukauden välillä, jolloin vauva reagoi tutun henkilön lähestyessä ennen kuin tämä on ehtinyt sanoa mitään. Jos vauva reagoi vasta äänen kuullessaan, tulee näkö tutkia viipymättä ja jos silmistä ei löydy poikkeavaa, neurologisen tutkimuksen tulee selvittää, miksi aivot eivät käytä normaalilta vaikuttavaa näkötietoa. 

Jollei lapsi uusissa ympäristöissä tunnista tuttuja henkilöitä tai tavaroita tai jollei hän "ole kiinnostunut pienillä leluilla leikkimisestä", syynä saattaa olla näkösysteemin etuosan, silmien tai näköratojn vaurioihin liittyvä heikkonäköisyys tai näköaivokuoren tai korkeampien näkötoimintojen poikkeavuus.

Näkövammaisten vauvoje perhe tarvitsee puolen vuoden iässä usein apua myös esimerkiksi näkövammaisten vauvojen kuntotuskurssille hakemisessa. Kuntoutusohjaajan pitäisi käydä vauvan kotona riittävän usein ja samalla neuvolassa, jotta yhteistyö keskussairaalan, Näkövammaisten keskusliiton ja terveyskeskuksen välillä sujuisi. Erityisen tärkeää on seurata monivammaisten näkövammaisten vauvojen asioiden hoitumista. Meillä on jopa keskussairaala, jossa monivammaisuusdiagnoosia ei tehdä ensimmäisen vuoden aikana, jolloin eniten avun tarpeessa olevien vauvojen perheet eivät pääse hakemaan Näkövammaisten keskusliiton järjestämille monivammaisten vauvojen kursseille. Monivammaisuusdiagnoosi on yleensä selvä jo muutaman viikon iässä.

Jos vauvan näön kehitys ei ole edelleenkään normaali ja kommunikaatiossa on vaikeuksia, joita ei ole pystytty selvittämään keskussairaalassa, vauva pitää saada laajaan kuntotustutkimukseen.

Vaikein diagnoosi on erittäin harvinainen kuulon ja näön vammautuminen muuten lievän aivovaurion takia eli vauvan liikunnallinen kehitys on normaali, hän vaikuttaa näkevän ympäristönsä ja alkaa liikkua vapaasti, ei törmäile (päälaenlohkon toiminnat ovat normaaleja). Vauva ei ole kiinnostunut tutkimaan esineitä katseella vaan koputtelee niillä, ei ole kiinnostunut kasvoista eikä visuaalisesta kommunikaatiosta (ohimolohkon ja peilisoluverkoston toiminnan häiriö). Samanaikaisesti lapsi reagoi normaalisti ympäristön äänille ja tuottaa ääniä koputtelemalla selvästi enemmän kuin normaalisti kehittyvä vauva muttei reagoi puheelle, ei edes omalle nimelleen. Laulu ja laululeikit saattavat viehättää, joten niitä käytetään kommunikaatiossa ja strukturoimaan päivän toimintoja. Kommunikaatiotutkimukset pitää saada alkuun viimeistään nyt, koska vauva ei ole autistinen, vaikka hänellä on kommunikaatiovaikeuksia. Tällainen vauva/lapsi saa kyllä lisääntyvästi ”autistisia piirteitä”, jos perheen kommunikaatio-opetusta ei aloiteta kuulonäkövammaisten kuntoutuksen parissa. Aivovaurioihin liittyviä näkö- ja kuulotoimintojen osittaisia puutoksia tunnetaan valitettavan huonosti.

18 kuukauden ikäisen vauvan tutkiminen
Varsinaista näön seulontatutkimusta ei liity tähän käyntiin, mutta näön ja silmien suhteen tarkkaillaan samoja asioita kuin aikaisemminkin: ovatko silmät suorassa, vaikuttaako lapsi katselevan normaaalisti, huomaako hän pienet tavarat ja reagoiko hän ilmeille, esiintyykö lapsen näössä kotona mitään erityistä, tunnistaako hän perheenjäsenet. Niiden lasten kohdalla, joilla on diagnostisoitu kuulovika, kehityksen hidastuminen tai CP, varmistetaan, että näkö on tutkittu, erityisesti lähinäkö lapsilla, joilla on CP tai Down syndrooma, koska osa heistä ei pysty akkomodoimaan. Tämän ikäinen lapsi tunnistaa tutut henkilöt jo matkan päästä ja monille heistä on jo nimen alku kehittymässä. Kehityksestä tehdään merkintä. Jos tunnistamisessa on vähänkin erikoisia piirteitä, ne pitää selvittää ennen kuin lapsi menee lapsiryhmään, mutta myös vaikka lapsi olisi kotihoidossa. Kommunikaation kehittyminen eri alueilla on hyvä merkitä muistiin, jotta myöhemin on kirjattua tietoa, jos kommunikaatiossa tapahtuu taantumista (autismi).

Tutkimukset: punaheijaste, Hirschberg, peittokoe

Osa karsastuksista ja toiminnallisesta heikkonäköisyydestä ilmaantuu vasta ensimmäisen ikävuoden jälkeen, joten koko leikki-iän kannattaa muistaa sekä tarkkailla silmien liikkeitä että kysyä vanhemmilta, esiintyykö karsastusta väsyneenä. Mikäli lapsi vanhempien mielestä karsastaa ajoittain, silmälääkärille lähettäminen on aiheellista.

Jos näkötoimintojen suhteen on huolta tai ne ovat selvästi tavanomaista heikommat, voidaan vauvan näköä tutkia aikaisemmin, jos hän saa leikkiä LEA Palapelillä ennen kuin menee silmälääkärin tutkimukseen

Kun lapsi on oppinut laittamaan palikat paikoilleen mustavalkoisella puolella, voidaan siirtyä kuvakäsitteen harjoitteluun. Lapsen katsellessa piirretään palikoiden ympäri viiva ja sitten ihmetellään lapsen kanssa kuvaa, joka jää paperiin, kun palikka nostetaan pois. Lapsi saa 'värittää' kuvan ja laittaa palikan kuvan päälle. Näin kuva liittyy konkreettiseen esineeseen, ja lapsen on helpompi oivaltaa, että kuva edustaa palikkaa ja siksi sillä on myös sama nimi. Kuvakäsitteen kehittäminen on monelle heikkonäköiselle ja kehitysvammaiselle lapselle vaikeaa. Piirtäminen palikoiden ja monien tavallisten esineiden ympäri tekee kuvista helpommin ymmärrettäviä.

3–4-vuotiaan tutkiminen
Näöntarkkuus voidaan mitata juovastotesteillä detektiotestinä jo syntymästä lähtien, LEA SYMBOLS® pelikorteilla noin 18 kuukauden iän jälkeen, jos kuvioita on harjoiteltu. Näöntarkkuuden mittaamiseen perustuva seulontatutkimus rivitestillä onnistuu neuvolassa yleensä aikaisintaan vasta 3-3½-vuoden iässä lähitestillä, minkä vuoksi se on sijoitettu tehtäväksi neljännen ikävuoden aikana. Kolmevuotiaat eivät kovin mielellään anna peittää toista silmäänsä. Nyt kun käytössä on seulontasanka, se näyttää helpottavan tilannetta.

   

Kun näöntarkkuuden tutkiminen tehdään osittain kolmevuotisseulan yhteydessä, se on huomattavasti vaikeampaa kuin nelivuotiaan lapsen tutkiminen. Tästä syystä näöntutkimustilannetta kannattaa harjoittaa päiväkotitilanteissa, jotta binokulaarinen lähinäönmittaus onnistuisi ilman, että tarvitsee tehdä turhan paljon uusintakäyntejä. Luennossa ”Näön seuranta neuvolaiässä” kolmevuotias ujo lapsi tutkitaan lähitestillä ja Helsigissä silloin käytössä olleella TNO-stereotestillä, minkä jälkeen kaukonäön tutkiminen onnistui osittain valolaatikossa olevalla testillä ja pienellä testikirjalla, jossa on viiden kuvion ryhmä, jonka keskimmäinen kuvio toimii varsinaisena testikuviona. Tässäkin tapauksessa kaukonäön tutkiminen oli siksi hidasta ja epävarmaa, ettei sitä voi ajatella yleiseksi seulontatutkimukseksi kolmen vuoden iässä. Osa lapsista vastaa kyllä reippaasti jopa katsoessaan kummallakin silmällä erikseen.

Näöntarkkuus on useimmilla kolmivuotiailla lapsilla noin 1.0, mutta lasta ei saada neuvolassa helposti keskittymään niin, että hän vastaisi kuin 0.5-tasolle saakka lähelle katsoessa. Päiväkodissa se saattaa onnistua paljon aikaisemmin, jos mittaustilannetta on harjoiteltu leikkien yhteydessä LEA Palapelin avulla.

Nelivuotiaat selviävät usein 1.0-riville binokulaarisesti (=kummankin silmän ollessa käytössä) ja 0.63 - 0.8-riville kummallakin silmällään.

Nelivuotiaiden lasten näöntarkkuus on normaalisti symmetrinen eli silmien välillä ei ole yli rivin eroa. Mikäli silmien välillä on rivin tai yli rivin ero, kiinnitetään huomiota peittokokeen aikana siihen silmään, jonka keskeinen näöntarkkuus oli mitattu huonommaksi, eli tarkkaillaan, onko lapsen tavassa katsella sillä silmällä mitään toisen silmän katselutilanteesta eroavaa. Tätä tarkoitusta varten fiksaatiotikussa on pienet kuvat ‘kirahvi’ ja ‘pupujussi’, minkä lisäksi voidaan hyvin käyttää pieniä kuvia, joissa kuva vaihtuu, kun sitä liikutetaan hiukan. Tällaiseen kuvaan lapsen saa katsomaan riittävän tarkasti, jotta pienetkin erot katselutavan välillä tulevat esille. Peittokokeen onnistumisen edellytyksenä on se, että lapsi luontevasti katselee sitä kuvaa, joka on hänen edessään eikä jännittyneesti seuraa tutkijan sen käden liikkeitä, jolla silmät vuorotellen peitetään. Stereotestiä (TNO tai Lang) käytetään joissain neuvoloissa yhteisnäön häiriöiden poimijana. TNO toimii paremmin kuin Lang.

Neuvolaikäisten lasten tutkimiseen on tulossa aivan uusi osio, näköergonomia, josta olemme tottuneet puhumaan vasta työelämän yhteydessä. Lapset alkavat käyttää tietokonetta jo parin kolmen vuoden iässä. Useissa kodeissa ja päiväkodeissa näytön sijoitus ei lainkaan vastaa lapsen istuma-asentoa vaan pienimmät käyttäjät katsovat näyttöä 'kuin katti kuningasta' ja saavat niskavaivoja ennen kuin ovat edes koulussa, missä näköergonomiaan ei myöskään ole kiinnitetty riittävästi huomiota.

Heikkonäköisten lasten asioiden hoidossa on nyt muistettava ensi vuoden kouluvalmiuskurssi, jolle täytyy ilmoittautua. Lisätietoa on Näkövammaisten keskusliiton sivulla www.nkl.fi ja Jyväskylän näkövammaisten koulun sivulla www.jynok.fi

5–6-vuotiaan tutkiminen
Kuuden vuoden iässä näkötoiminnat muistuttavat miltei aikuisen toimintoja, lyhyen ajan näkömuistikin on hyvä. Tästä syystä nelivuotisseulan näkötaulu on kuusivuotiaille liian helppo ja tarvitaan taulu, jossa on myös 1.0-tasoa pienempiä kuvioita. Valolaatikossa pidettävissä testeissä on myös riittävästi pieniä kuvioita. Valolaatikon avulla testien valaistus on aina sama testattiinpa neuvolassa tai kouluilla.

   

5-6 vuoden iässä ilmaantuvat joidenkin harvinaisten neurologisten sairauksien ensimmäisinä oireina näön huononeminen ja käytöshäiriöt. Siksi lapsi, joka "ei ko-operoi" näkötestissä on lähetettävä silmälääkärin tutkittavaksi. Lähetteeseen kirjataan aikaisemmat testien tulokset ja mikä testi oli kyseessä.

Jos lapsella todetaan "visuaalinen hahmotushäiriö", näkö on tutkittava perusteellisesti, koska kyseessä voi olla korjaamaton taittovirhe eikä korkeampien näkötoimintojen häiriö. Jos lapsella on merkittävä taittovirhe, sen korjaamisen jälkeen selvitetään toiminnallisen näön tutkimuksella korkeampien näkötoimintojen laatu ennen kuin suunnitellaan toimintaterapiaa, joka saattaa lasien saamisen jälkeen osoittautua tarpeettomaksi.

Näön kehittymisen häiriöt ovat siksi tavallisia ja niiden hoito varhain aloitettuna on niin tuloksellista, että näön kehittymisen vaiheet kannattaa tuntea hyvin ja kysyä itseltään jokaisen tutkimuskontaktin yhteydessä, onko näkö kehittymässä normaalisti. Tarvittavia tutkimustekniikoita on vain muutama, joten ne kannattaa opetella luonteviksi. Näön tutkiminen on mukava leikkitilanne, jossa lapsen tekemiä virheitä ei korjata. Omien havaintojen lisäksi tulee vanhempia kuunnella tarkkaan, koska monet häiriöt ovat alkuvaiheessaan vain ajoittaisia eivätkä siten ole todettavissa neuvolakäynnin aikana.

Heikkonäköisten ja sokeiden lasten kohdalla seurataan, että lapsi ja perhe saavat riittävästi apua, jotta lapsen varhaiskehitys ja perheen kokonaistilanne pysyvät mahdollisimman normaaleina tärkeässä koulunaloittamisvaiheessa. Kuusivuotiaiden kouluvalmiuskurssi 2 on ollut Jyväskylässä näkövammaisten erityiskoulussa. Hakeminen pitää hoitaa hyvissä ajoin. Näkövammaisten keskusliitto ja erityiskoulujen resurssikeskukset järjestävät kurssit yhteistyönä. Kurssit ja kesän ja talven leirit kehittävät lasten toimintastrategioita ja luovat vertaisryhmiä, jotka ovat tärkeitä, koska koulussa nämä lapset ovat usein kukin koulunsa ainoa lapsi, jolla on poikkeava näkö. ”Oo mun kaa”- kaverusryhmät toimivat useilla paikkakunnilla tutustuttaen erilaisia lapsia toisiinsa, jotta syrjäytymistä aletaan ehkäistä jo hyvissä ajoin ennen kouluikää. Nämä lapset käyvät 11-vuotisen peruskoulun ja ovat siis 6-vuotiaina jo koululaisia.

Erityisesti kehitysvammaisten lasten näön kehittymisen ja siinä esiintyvien poikkeamien tutkiminen on edelleenkin heikkoa. Edes silmälasiasiat eivät ole kunnossa ennen kouluikää eikä myöskään kouluiässä, korkeampien näkötoimintojen tutkimisesta puhumattakaan. Tämä lisää lasten vammaisuutta, koska lähityöskentelyssä ei ole lasien tuomaa apua ja lapsen käytöstä ei ymmärretä.

Jos lapsella on liikunta-, kehitys- tai kuulovamma tai autistisia piirteitä, muistetaan näön kehityksen seuraamisen tärkeys ja varmistetaan, että toiminnallisen näön tutkiminen toteutuu lasten kuntoutuksen osana säännöllisesti.

Kouluvalmiuksiin kuuluu, että silmälääkäriltä ja tarvittaessa myös lastenneurologilta on tullut neuvolaan ja esikouluun kattava lausunto ja näönkuntoutusryhmä on yhteistyössä erityiskoulun kanssa selvittänyt apuvälineasiat, apuvälineet on saatu ja niiden käyttöä harjoitellaan. Erityiskoulun ”matkaopettaja” tai paikallinen näkövammaisten erityisopettaja on käynyt jo keväällä lapsen koululla ja tuleva luokanopettaja ja luokka-avustaja ovat saaneet jatkokoulutusta lapsen erityisopetuksesta. Myös koulun terveydenhoitaja, jos hän on eri henkilö kuin neuvolan terveydenhoitaja on ollut mukana jatkokoulutuksessa.

Lisätietoa mm:

Lasten neuvolaopas. Lääkintöhallituksen opassarja, nro 7. ISBN 951-37-0095-X.

Näön seuranta neuvolaiässä, video-osio

Viimeksi päivitetty