Lapsen näkö ja sen kehitys

Näkemiseen liittyvät monet toiminnot opitaan ensimmäisten elinkuukausien ja -vuosien aikana. Näköradat ovat lapsen syntyessä jo lähes valmiit, ja niiden toiminta urautuu vähitellen joko normaaliin tai normaalista poikkeavaan suuntaan. Koska tähän kehitykseen voidaan usein vaikuttaa erilaisilla hoitotoimilla, pikkuvauvojen ja leikki-ikäisten näköön kiinnitetään huomiota aikaisempaa enemmän. Oikea-aikaisilla hoitotoimilla voidaan varmistaa näön normaali kehittyminen.

Syntyessämme olemme näön laadun suhteen tasavertaisempia kuin koskaan myöhemmin: synnymme kaikki 'vaikeasti heikkonäköisinä'. Normaali vastasyntynyt ei erottaisi edes näkötaulun suurinta kuviota. Näöntarkkuus paranee syntymän jälkeen nopeasti. Kolmen kuukauden ikäinen lapsi erottaisi jo näkötaulun suurimman kuvion, ja puolen vuoden iässä vauvan näöntarkkuus saavuttaa normaalin aikuistason. Edellytyksenä tälle kehitykselle on näön käyttö.

Terveellä vastasyntyneellä on jo kyky ja voimakas tarve tutkia ympäristöä katseellaan. Katseluhetket ovat lyhyitä ja niiden aikana opitut asiat vähäisiä, mutta ne toistuvat usein, ja niiden aikana vauva oppii kohdistamaan katseensa tarkemmin ja tarkemmin ja seuraamaan silmillään liikkuvia esineitä. Pikkuvauvan silmien liikkeet ovat nykiviä, niiden säätely paranee vähitellen ensimmäisen ikävuoden aikana.

Normaali vauva käyttää kumpaakin silmäänsä, joiden kautta syntyvät kuvat yhdistyvät näköaivokuoressa yhdeksi kokonaisuudeksi. Jos silmissä muodostuvat kuvat ovat taittovirheiden, 'väliaineiden' eli sarveiskalvon, mykiön tai lasiaisen, samentumien tai näköratojen vaurioitumisen vuoksi erilaiset, kuvat eivät voi yhdistyä aivokuoressa. Samoin jos silmät katsovat karsastuksen takia eri kohteisiin, syntyy kilpailutilanne siitä, kumpi kuva otetaan käsiteltäväksi korkeammissa aivotoiminnoissa. Jos toisen silmän kuva jää jatkuvasti huomioimatta, tämän silmän toiminnan edustus aivokuoressa jää mitättömäksi ja syntyy ns. laiska silmä. Silmien kuvat voivat tulla tietoisuuteen myös vuorotellen, jolloin syntyy vuorotteleva karsastus.

Normaali pikkuvauva käyttää silmiään yhdessä: jatkuva karsastus on pienelläkin vauvalla epänormaali tilanne, jonka syy pitäisi selvittää mahdollisimman pian. Kolmannen elinkuukauden jälkeen silmät pysyvät yleensä suorassa myös silloin, kun lapsi on väsynyt. Puolen vuoden jälkeen ajoittainenkin karsastus on merkki poikkeavuudesta, jonka syy täytyy selvittää.

Jos lapsen toinen silmä on päässyt laiskistumaan, sen käyttöä voidaan tehostaa harjoittelemalla. Silloin johtava silmä peitetään ajoittain, ja lapsi käyttää pelkästään laiskaa silmää. Peittämisen lisäksi harjoitushoidossa käytetään silmälaseja ja -tippoja, joiden avulla lapsi yritetään saada käyttämään silmiään joko yhdessä tai vuorotellen.

Silmien kehittymisen häiriöitä yritetään löytää neuvolatutkimusten avulla, minkä lisäksi vanhempien havainnoilla on usein suuri merkitys. Jos vanhemmat toteavat ajoittaisen karsastuksen, lapsi kannattaa viedä silmälääkärin tutkittavaksi. Samoin kannattaa tutkia kaikki vauvat niissä perheissä, joissa joko vanhemmilla lapsilla tai lasten serkuilla on esiintynyt karsastusta tai toiminnallista heikkonäköisyyttä tai jos jompikumpi vanhemmista on karsastanut tai hänellä on huomattava taittovirhe.

Riskiperheiden lapset tulisi tutkia 8 - 10 kuukauden iässä, myös silloin kun huolenaihetta ei näytä olevan. Jos vauvalla ei todeta suuria taittovirheitä ja hänen silmänsä vaikuttavat olevan suorassa, on hyvin todennäköistä, että silmät ja näkö kehittyvät normaalisti. Jos sen sijaan todetaan karsastus tai taittovirhe, laseihin totuttaminen onnistuu paljon helpommin 8 - 10 kuukauden iässä kuin puolta vuotta myöhemmin. Monet silmien ja näön perustoiminnoista ovat pitkälle kehittyneitä jo puolen vuoden iässä: näkökenttä toimii ilmeisesti koko laajuudeltaan, värinäkö todennäköisesti muistuttaa aikuisen normaalia värinäköä ja katseen mukauttaminen eri etäisyyksille on nopeata, mutta silmien liiketoimintoja joudutaan harjoittelemaan vielä vuosia. Silmien liikkeiden hienosäätöä ja silmän ja käden yhteistyötä harjoitellaan vielä kouluiässä.

Näön kehittymisessä on monta osatoimintoa, jotka voivat vaurioitua ja joskus tuntuu miltei ihmeeltä, että useimmat lapset kehittyvät täysin normaalisti. Elimistöllä on aivan ilmeisesti ohjausjärjestelmiä, jotka pyrkivät normaaliuden suuntaan. Esim. useiden pikkuvauvojen vahva-asteinen hajataittoisuus häviää toisen ikävuoden kuluessa ja silmien taitto alkaa muistuttaa aikuiselle tyypillisiä taittoarvoja ja kahden vuoden iässä.

Lapsen näön tarkkaileminen kotona

Lapsen silmien liikkeitä ja lapsen kykyä kohdistaa katseensa eri etäisyyksille kannattaa seurata pikkuvauvaiästä lähtien. Jos silmien liikkeet vaikuttavat poikkeavilta tai lapsi 6 viikon ikäisenä ei saa katseyhteyttä vanhempiinsa, vauva tulisi viedä lastenlääkärin ja tarvittaessa silmälääkärin tutkittavaksi.

Ammatti-ihmisenkin on usein vaikea sanoa, ovatko pikkuvauvojen silmät varmasti suorassa vai karsastaako jompikumpi sisään. Niin kauan kuin nenänselkä on matala ja silmien sisänurkassa olevat ihopoimut vielä selvät, näyttää usein siltä, että jompikumpi silmä karsastaisi sisään. Jos lapsi on kapeakasvoinen ja suurisilmäinen, sisäänkarsastusvaikutelma on niin voimakas, että lapset yleensä lähetetään silmälääkärin tutkittaviksi. Tutkimus ei ole turha, vaikka osoittautuisikin, että lapsi katselee molemmilla silmillään suoraan eteensä. Sen aikana lapsen silmistä ja näön käytöstä selviää monta tärkeää asiaa.

Lapselle voi kehittyä laiska silmä silloinkin, kun silmät ovat täysin suorassa. Näiden vauva- ja leikki-ikäisten löytäminen on kaikkein vaikeinta, koska mitään näkyviä oireita ei ole. Silmän laiskistumisen syy on useimmiten silmien erilainen taittovoima, jonka takia silmien kuvat ovat erilaiset, eivätkä ne voi tulla käyttöön yhtäaikaisesti.

Silmien eriarvoisuutta lapsen näönkäytössä voi hyvin tutkia yksikertaisesti. Jos toinen silmä on jo laiskistunut, sen peittäminen ei häiritse lasta juuri lainkaan. Sen sijaan käytössä olevan, ns. johtavan silmän peittäminen aiheuttaa lapsessa välittömästi reaktion: lapsi joko työntää peiton silmän edestä pois tai kurkistaa sen takaa (Kuva 42). Tätä leikkiä voidaan harrastaa aivan hyvin kotonakin. Leikistä on lisäksi se hyöty, ettei lapsi pelkää kasvojensa lähelle tulevaa kättä tai peittolappua silmälääkärin vastaanotolla. Peittämisleikin aikana on tärkeätä, että silmän eteen tuotava peitto, olipa se sitten pieni pahvikortti tai kämmen, ei kosketa lapsen kasvoja, jottei lapsi reagoi kosketusärsykkeelle vaan näköärsykkeelle.

Kuva 42. Suora peittokoe on periaatteessa yksinkertainen, mutta lyhyen havainnointiajan takia koetaan usein vaikeimmaksi neuvolan käytössä olevista seulontatestesteistä. Peittokoetta voi hyvin tehdä myös kotona. Se on nähtävissä osiossa Näön seuranta neuvolaiässä.

Jos vauva on riittävän voimakkaasti kaukotaittoinen, hän ei opikaan mukauttamaan silmiensä linssejä lähikatseluun. Tällaisen voimakkaasti kaukotaittoisen lapsen silmät saattavat pysyä täysin suorassa, mutta hänen näöntarkkuutensa tärkeimmälle toimintaetäisyydelle, käsien ulottuman päähän, on huono. Jos muuten normaalisti kehittyvä puolivuotias ei huomaa edessään lattialla pieniä tavaroita, kuten riisimuroja tai kakunkoristekaramelleja (nonparelleja), tai jos hän 9 - 10 kuukauden iässä ei ala nyppiä pieniä roskia lattialta, tilanne on syytä tutkituttaa silmälääkärissä. Samoin jos lapsi on 'keskittymiskyvytön' leikkijä, joka vaihtaa leikkitilanteesta toiseen, pitäisi muistaa selvittää näkötilanne ennen psykologisia testejä.

Voimakas likitaittoisuus häiritsee pikkuvauvaa paljon vähemmän kuin kaukotaittoisuus, koska hänen koko maailmansa rajoittuu muutaman kymmenen senttimetrin etäisyydelle. Puolen vuoden iässä voimakkaasti likitaittoinen lapsi, jonka pitäisi osata katsella ympäristöään, jää jälkeen ikätovereistaan. Hän ei näe matkan päässä olevia lelujaan, sen sijaan hän kyllä huomaa lattian roskat ja esim. riisimurot.

Vauvaikäisen lapsen kaukonäön tarkkuutta voi tutkia esimerkiksi seuraamalla, miltä etäisyydeltä hän tunnistaa perheenjäsenet ja hänelle tärkeät esineet. Jos lapsi kääntää päänsä voimakkaasti sivulle ja katsoo silmäkulmasta ympäristöään ennen kuin lähtee liikkeelle, hän on saattanut keksiä kompensoida taittovirheen sillä, että hän katsoo mustuaisen reunan ja silmäkulman väliin jäävän pienen reiän kautta. Tällainen pieni reikä poistaa taittovirheiden vaikutuksen. Jopa -15:n likitaittoisuus voidaan kompensoida tällä tavoin.

Kun lapsi on oppinut puhumaan, hänen maailmankuvastaan saadaan viitteitä näön laadusta. Useimmat kaksivuotiaat ovat erittäin tarkkanäköisiä havaitsijoita, jotka voivat tunnistaa esim. automerkit huomattavasti paljon kauempaa kuin vanhempansa.

Heikkonäköinen lapsi käyttäytyy täysin normaalinäköisen lapsen tavoin tutussa kotiympäristössä, koska hän liikkuu muistikuviinsa tukeutuen. Kun heikkonäköisen lapsen kanssa liikutaan hänelle tuntemattomassa ympäristössä, näön melko pienikin poikkeavuus saattaa tulla ilmi. Ensimmäiset matkat kesämökille, eläintarhaan tai isovanhempien luokse ovat usein merkityksellisiä. Jos vieraassa ympäristössä syntyy epäily siitä, että lapsi ei näe ympäristöään normaalisti, tutkimuksen silmälääkärin vastaanotolla ovat perusteltuja, koska kaksivuotiaan lapsen näön pystyy jo tutkimaan hyvin tarkkaan.

Neuvoloitten terveystarkastuksissa tutkitaan myös lasten näkö ja kuulo. Nämä terveystarkastukset tulisi tehdä kaikille lapsille, myös niille, jotka vaikuttavat kehittyvän täysin normaalisti. Jos neuvolatutkimuksissa on neljän vuoden iässä todettu kummassakin silmässä hyvä näkö ja silmät ovat vaikuttaneet olevan suorassa, näön kehitys jatkuu yleensä normaalina, mutta joillekuille harvoille kehittyy vielä neljännen ikävuoden jälkeen karsastus. Jos silmien asentoon ilmaantuu normaalista poikkeavaa, lisätutkimukset ovat aiheellisia. Tutkimuksia ei missään tapauksessa pidä lykätä neuvolan seuraavaan näköseulaan saakka, joka tehdään vasta viisi- tai kuusivuotistutkimuksen yhteydessä.

Kuva 43. Lasten silmälasien laatu on jatkuvasti parantunut, mutta edelleenkin osa optikoista tekee lasten silmälaseja sopimattomiin kehyksiin. Tällaisia laseja kutsun 'poskilaseiksi', en silmälaseiksi, koska linssien optinen keskipiste on posken eikä silmän kohdalla. Lisäksi lasien kaltevuus on väärä. Syynä huonoihin laseihin on usein se, että kunnat vaihtavat vuosittain optikkoliikkeitä, joita ne käyttävät. Silloin ei pääse muodostumaan hyvää asiakassuhdetta, mikä on silmälasien valmistuksessa yhtä tärkeä kuin minkä muun tahansa mittatilauksena tehtävän tuotteen tekemisessä.

Jos lapsen näön kehittymisestä on pidetty huolta ennen kouluikää, suurin osa hoitoa tarvitsevista lapsista on hoidossa jo ennen esikoulun näöntarkastusta. Esikouluiässä pitäisi sitten saada esiin vähäisetkin hoitoa tarvitsevat toimintahäiriöt, jotta lasiasiat saataisiin kuntoon ja karsastus hoidetuksi ennen kuin lapsi siirtyy kouluun. Ennen kouluikää hänellä on hyvää aikaa harjoitella ja harjoittelu on tuloksekkaampaa kuin kouluiässä.

Silmien ja näön kehitys kouluiässä

Näkötoiminnot ovat kypsyneet kouluikään mennessä normaalisti jo niin pitkälle, että hienosäädön kehitys jatkuu enää noin yhdeksän vuoden ikään. Siinä vaiheessa lapsen näkötoiminnot saavuttavat aikuisen toimintojen tason. Kymmenen vuoden iässä ja erityisesti 11-12 vuoden iästä lähtien osa lapsista alkaa muuttua likitaittoisiksi, jolloin heidän kaukonäkönsä hiukan sumenee, mutta lähinäkö pysyy hyvänä. Muutos on usein siksi hidas, ettei lapsi sitä itse huomaa, eikä muutoksesta aluksi ole kovin paljon haittaakaan. Kun taululle kirjoitettava teksti alkaa samentua ja lapsi joutuu siristelemään nähdäkseen taululle kunnolla, hän on yleensä reilusti yli dioptrian verran likitaittoinen.

Koska likitaittoisuus häiritsee joskus koulutyötä, lasten näöntarkkuus tutkitaan ajoittain koulujen näköseuloissa. Ne, jotka eivät näe näköseuloissa riittävän hyvin, lähetetään silmälääkärin tarkemmin tutkittavaksi. Likitaittoisuuden ohella näköseuloissa saattaa tulla esiin muitakin pieniä taittovirheitä, joiden korjaamisen tärkeys selvitetään sitten silmälääkärin vastaanotolla. Läheskään kaikkia pieniä taittovirheitä ei tarvitse korjata. Jos taittovirheen korjaamiseen suositellaan laseja, niitä käytetään joko jatkuvasti tai vain ajoittain.

Kouluikäisten lasten näköseulojen tarkoituksena ei siten ole etsiä heikkonäköisiä lapsia, kouluiässä ilmaantuva heikkonäköisyys on erittäin harvinaista. Seulojen tarkoitus on löytää lasten joukosta ne, jotka tarvitsevat koulutyön sujumiseksi silmälaseja. Ilmeisesti joissakin kouluissa on edelleenkin tapana sanoa lapselle, joka ei selviä näköseulatestissä, että hänellä on huono näkö. Tämä tieto iskostuu sitten sekä lapsen että hänen vanhempiensa tietoisuuteen joskus niin, että lapsella kuvitellaan olevan normaalia huonompi näkö, vaikka hänellä on vain pieni taittovirhe.

Päänsärky ja silmälasit

Päänsäryn oletetaan usein johtuvan silmistä, jos särky tuntuu silmien yläpuolella otsassa. Päänsäryn syynä niin lapsilla kuin aikuisillakin on harvoin taittovirhe tai sopimattomat silmälasit. Paljon tavallisempia syitä ovat lapsen elämän kolme tärkeää vaikuttajaa: nukkuminen, ulkoilu ja syöminen.

Päänsärkypotilaiden joukossa on tietysti muutamia migreenipotilaita, mutta heidän päänsärkynsä on usein tyypillinen ja useimmilla on suvussa muita migreenipotilaita. Tavallisin päänsärkyä valittava koululainen on lapsi, joka syö aamulla huonosti tai ei lainkaan, lähtee viime tipassa kouluun, syö koulussakin hiukan huonosti ja saa päänsäryn puolenpäivän jälkeen. Särky pahenee sitten kotiin tulon jälkeen, kun pitäisi alkaa lukea läksyjä, ja se häviää vasta päivällisen jälkeen. Illalla sängyssä voi lukea vaivatta.

Näiden lasten päänsäryn aiheuttaja on verensokerin tason vaihtelu: aamupäivän matala verensokeritaso aiheuttaa iltapäivällä päänsäryn.

Osalla lapsista päänsärky paikantuu tyypillisesti silmien taakse, ja lapsi osoittautuu allergikoksi, jolla taipumus saada nenänsä ajoittain hiukan tukkoiseksi. Kyseessä on silloin usein sivuonteloiden ilmankiertohäiriöön liittyvä päänsärky, jonka oikea hoito on allergian hoito: elinympäristön pölyjen vähentäminen, nuhakuumeitten välttäminen ja saatujen nuhakuumeitten mahdollisimman tehokas hoito. Akuutissa tilanteessa nuhasumutteet, pienillä lapsilla nuhatipat, ja lämpöhoito auttavat lapsiakin.

Kouluikäisen lapsen lasien käytöstä on eri aikoina annettu hyvin erilaisia ohjeita. Tälläkin hetkellä näyttää siltä, että eri puolilla Suomea annetut ohjeet poikkeavat toisistaan. Tosin se käsitys, jonka lapsi on saanut lasien käytöstä, ei välttämättä kuvasta lapsen silmälääkärin käsitystä. Nykyään monet lapset käyvät tutkimuksissa ilman vanhempiaan, ja silmälääkärin ohjeet voidaan muistaa virheellisinä. Aikuisetkaan eivät läheskään aina ymmärrä lääkärinsä selvityksiä eivätkä ainakaan muista niitä kotiin tultuaan. Lapselle tilanne on usein vielä vaikeampi, varsinkin jos hän on silmälääkärissä ensimmäistä kertaa.

Kouluikäinen lapsi käyttää lasejaan kuten aikuiset, nähdäkseen mukavammin. Lasien käyttöön ei siis ole mitään pakkoa. Taittovirheen kehitykseen lasien kehityksellä ei näytä olevan kovin suurta merkitystä paitsi likitaittoisten lasten kohdalla, joille kaukolaseilla lukeminen saattaa olla osatekijä taittovirheen lisääntymiseen. Sen todistaminen on kuitenkin mahdotonta, koskei ketään voi laittaa kasvamaan samoja ikävuosia kahta kertaa.

Suhtautuminen silmälaseihin

Suhtautuminen silmälaseihin ja niiden käyttöön on viime vuosina tullut aikaisempaa asiallisemmaksi. Lasien käytön takia ei enää koulussa jouduta pilkan kohteeksi. Silmälääkärin, optikon ja lapsen perheen ja lähiympäristön suhtautuminen taittovirheisiin ja lasien käyttöön vaikuttaa edelleenkin usein ratkaisevasti siihen, miten lapsi itse suhtautuu silmälaseihinsa. Tästä esimerkkinä parin nuoren ihmisen vastaukset seuraaviin kysymyksiin: "Mikä on tämänpäiväisen käynnin syy? Miten käytät silmälasejasi? Luetko lasit päässä vai ilman?"

Molemmilla nuorilla on lievät miinuslasit, oikeassa noin -3,0, vasemmassa -1,0. Silmät ovat ilmeisesti olleet eripariset aivan pikkulapsesta saakka, koska molemmilla oikea silmä on johtava silmä lähelle katsoessa ja vasen kauas katsoessa ja yhteisnäkö on vain ajoittaista. Kumpikin näki laseillaan näkötaulusta 0,8 ja laseillaan ja laseitta lähelle 1,6.

Henkilö 1: "Näkö on taas huonontunut. Terveydenhoitaja tutki koulussa, oikea silmä on miltei sokea. Siitä on jo melkein vuosi, kun viimeksi kävin silmälääkärissä. Minun on aina pitänyt vaihtaa lasit kerran vuodessa. - Minun täytyy pitää laseja aina, ilman laseja en näe yhtään mitään. - En minä voi lukea ilman laseja. Jos vain yritänkin, tulee heti kauhea päänsärky."

Henkilö 2: "Terveydenhoitaja lähetti, kun en nytkään nähnyt alimmaista riviä näkötaulusta. En nähnyt viime vuonnakaan, mutta silloin en viitsinyt tulla, kun lasit olivat ihan kunnossa. Nyt ne ovat siksi naarmuiset, että vaihdan ne joka tapauksessa. - En pidä niitä paljoakaan, enimmäkseen vain niillä tunneilla, joilla täytyy katsoa taululle. Ulkona en juuri laseja pidä, on parempaakin tekemistä kuin miettiä, kuka kävelee kadun toisella puolella ja tämä kaupunki on muuttunut niin kamalan näköiseksi, etten mielelläni näe sitä ihan tarkasti. Kotona en pidä laseja juuri lainkaan. Silloin en näe TV:n tekstejä. Siitä on se hyvä puoli, että on pakko kuunnella vuorosanat tarkkaan, ja siitä taas on melkoisesti hyötyä kuullun ymmärtämisen kokeissa. - En ole koskaan lukenut lasit päässä, nostan mieluummin kirjan vähän lähemmäs."

Kumpikin näistä nuorista on omalla tavallaan täysin oikeassa, he ovat vain rakentaneet hyvin erilaiset minäkuvat. Toinen pitää itseään lasien takia invalidina. Häntä on jopa vaikea saada ymmärtämään, että hänellä on kummassakin silmässä täysin normaali näkö ja että kyseessä on mitätön taittovirhe. Toinen tutkittava pitää taittovirhettään yhtenä ominaisuutenaan, joka ei ole sen kummallisempi kuin nenän muoto tai tukan väri.

Silmälasien takia ei kenenkään tulisi tuntea itseään invalidiksi. Me käytämme laseja oman mukavuutemme vuoksi, ei pakosta, ja siten niitä ei myöskään tarvitse pelätä. Kouluiässä ei enää ole mitään lasienkäyttöpakkoa: jos joku ei välitä siitä, että kuva on jollakin etäisyydellä hiukan epätarkka, se on makuasia, josta ei kannata kiistellä.

Lasien tarkistuttaminen on aiheellista silloin, kun lasit muuttuvat epämukaviksi. Toisinaan muutoksia tapahtuu jo muutamassa kuukaudessa, tavallisin tarkistusväli on 1,5-2 vuotta. Kasvun loputtua tarkistusvälit ovat 3-5 vuotta.

Lasten silmätapaturmat

Lasten näön pahin vaara kasvuiässä ovat tapaturmat, joita Suomessa sattuu edelleenkin aivan liian paljon. Erilaiset terävät esineet - puukot, tikat, nuolet ja keihäät - kuuluvat lasten leikkivälineisiin, ja niiden käytön opastaminen on usein puutteellista. Vaarallisten leikkivälineitten käytön tulisi aina olla aikuisen valvomaa. Leikkiin innostuneelta lapselta ei voi vaatia järkevää käytöstä. Hän voi leikin tiimellyksessä huomaamattaan juosta tikan tai nuolen tielle.

Erilaisissa peleissä silmävammojen mahdollisuus on niin ikään suuri: jääkiekossa kasvosuojuksia tulisi käyttää säännöllisesti, samoin esim. squashissa, joka yleistyessään aiheuttaa turhaan hankalia silmätapaturmia. Squashpallo on niin pieni, että se mahtuu silmäkuopan etuaukosta sisään ja iskee silmän luista takaseinää vasten. Tapaturmilta vältyttäisiin, jos käytettäisiin suojalaseja tai kasvosuojusta.