Barnets responser varierar beroende på barnets utvecklingsnivå och motoriska färdigheter. De varierar också i olika lägen. Ofta får man bästa synsvaren hos äldre barn på tidig nivå när barnet är upprätt i tippbräda eller ståstöd eller sittande i bra sittsställning. Då är det också lättare att använda händerna, vilket underlättar gripandet.

Testarens eget ansikte är ofta ett bra objekt, likaså barnets egna favoritleksaker, vilka alltid bör tas med till terapin eller skolsituationen när man ska testa. Om man inte får några som helst reaktioner på dessa stimuli, observeras först barnets reaktioner på ljus.

REAKTIONER PÅ LJUS

Ljus som sådant, utan kontrasterande former eller rörelse, eller blinkande är inte ett effektivt stimulus för synsystemet. Därför använder man högkontrasterande visuotaktila bilder på ljuslådan som man tänder och släcker.

OLIKA REAKTIONSMÖNSTER

Barnet kan reagera på visuella stimuli på många olika sätt. Hos ett normalt seende barn är den vanliga reaktionen en kvick fixation på testobjektet, men detta kräver ögonmotoriska funktioner som man måste undersöka, innan man kan förvänta sig ögonrörelser till svaret.

1. Fixationen på stimulus kan vara stadig, kan hållas på objekten bara en kort stund eller kan vara ostadig. Den kan vara foveal, parafoveal eller paramakulär. Om fixationen är utanför foveaområdet, d.v.s. barnet använder annat än foveaområdet i synfältet för begreppet att titta rakt fram (= preferred retinal locus = PRL) eller om foveaområdet är draget mot tinningssidan (vid ROP) "verkar" barnet att titta förbi och inte på föremålet när det tittar rakt på.

2. Sättet att sträcka ut handen för att gripa föremål: Barnet kan sträcka ut handen och samtidigt titta på föremålet. Barnet kan också titta på föremålet först, sedan vända ögonen och kanske också huvudet åt annat håll och först efter detta sträcka ut handen. Det är också möjligt att barnet tar i saker utan att alls titta på dem. Blicken glider över olika föremål i omgivningen men barnet verkar ändå använda syninformation för att ta i saker. Barnets sätt att räcka ut handen ska beskrivas mycket noggrant.

3. Reaktionen kan ocksåvara någon av följande:
   Ögonen vänder sig bara lite i riktning mot ljuskällan.
   Huvudet vänds mot ljuskällan.
   Barnet verkar bländat.
   Ögonspringan blir större.
   Det blir en ändring i andnings- eller pulsfrekvens- eller i motorisk aktivitet.
   Barnets ansiktsmimik kan ändras.
   Någon annan ändring i barnets tillstånd.
   Rörelse, som kan tolkas som försök att gripa med händer eller fötter.

Det är till stor hjälp för en ögonläkare att få en beskrivning av barnets funktioner i största allmänhet, motoriska problem, koncentrationsförmåga och minnesfuktioner i detalj. Det blir då mycket lättare att planlägga den kliniska undersökningen: vilka leksaker man bör ta med sig, hur man kan anpassa den kliniska undersökningen utifrån barnets behov, vad man bör undvika osv.

REAKTIONER PÅ ANSIKTSBILDER - SYNSFÄR

Om barnet reagerar på testarens ansikte, kan reaktionen mätas på ett mera standardiserat sätt genom att använda Heidi fixationsbilder. De finns i tre olika storlekar så att det är möjligt att mäta en reaktion på:

Både reaktionen och det längsta avståndet på vilket barnet ännu reagerar antecknas. Barnets reaktioner är i relation till det avstånd på vilket de presenteras. Det är viktigt att också mäta barnets synsfär för några vanliga objekt och för testarens ansikte i början av varje observation. Om föräldrar eller daghemspersonalen inte har observerat synsfären för deras egna ansikten, borde dessa mätas någon gång under bedömningen. Det är ytterst viktigt att var och en runt barnet förstår, att personen som har kommunikation med barnet ska befinna sig innanför barnets visuella sfär.

BELYSNING

När barnet har reagerat för testarens ansikte, eller vilket som helst objekt, är det viktigt att observera om det finns variation i barnets reaktioner på olika luminansnivåer. Detta måste kontrolleras på nytt under senare bedömningar, då den optimala luminansnivån kan ändra sig.

Luminansnivåer för observation kan definieras som:

Luminansnivån kan vara så hög att den stör barnet och förorsakar blinkning eller irritation. Barnet kan också vara så bländat att han/hon fungerar som ett blint barn. Därför är det viktigt att finna ut den luminansnivå där barnet fungerar optimalt. Det kan alltså vara lägre eller högre än den vanliga luminansnivån i rummet. Om barnet har ingen eller mycket liten tappcellfunktion är den mycket låg.

ÖGA-HAND KOORDINATION

Man observerar om barnet lägger märke till sina händer utan hjälp. Om inte, hjälper man barnets händer att föras nära ögonen, sedan in i munnen och detta turvis.

Den här babyn hade inte ännu blivit medveten av sina händer i åldern av 4 månader. Därför fick han leka på ljuslådan där de visuotaktila bilderna fick honom att titta på sina händer för första gången. När han fick syn på sina händer rynkte han pannan och tittade länge på sina fingar som han försiktigt rörde längs bilden. Då syninformationen tydligen var svår att förstå, fördes händerna i munnen för att barnet skulle få en konfirmation av strukturen via munnen, den viktigaste informationskällan i den här åldern.

Barnet kan få en belyst leksak i händerna. Man kan också använda ljuslådan eller den belysta bollen för att ge barnet en möjlighet att se händerna som skuggor mot ljuset. När man matar barnet kan man låta denne hjälpa till genom att hålla i skeden. Skedens skaft väljs eller modifiers så att det är färggrannt eller med hög svart-vit kontrast. När man väljer leksaker, försöker man välja sådana som är lätta att ta i och hålla i handen.

SAMSYN - ÖGONPREFERENS

En bra observationssituation för samsyn är den, där barnet tittar noggrant på någon leksak eller annat objekt i sina händer. Då för man sin hand, en finger eller en smal stav framför ett av barnets ögon för en kort stund, för att hindra det att titta på objektet. Efter en stund täcker man på samma sätt framför det andra ögat för en kort stund och observerar i båda fallen om det blir en ändring i barnets beteende. Om barnet föredrar ett öga mycket starkt, kan det betyda att det andra ögat har sämre synförmåga eller att det finns en ovanligt hög dominans på ett öga.

SYNFÄLTET/VISUELL ATTENTION, UPPMÄRKSAMHET

Man observerar barnets reaktioner för olika objekt som kommer ljudlöst bakifrån först på öronnivå, sedan lägre och högre. Detta kan man göra i olika ställningar och i olika leksituationer. I de fall det tycks finnas bortfall av perifert synfält på en sida ska man försöka få en uppfattning om detta kan vara förorsakat av synfältsbortfall (på grund av en skada i synbanorna) eller om det beror på att barnet inte kan rikta sin uppmärksamhet i den här delen av synfältet.

Det är mycket svårt att göra en diagnos mellan synfältsdefekter och bortfall av uppmärksamhet. I leksituationer kan man dock lägga märke till följande: Ett barn som har synfältsbortfall använder sina händer symmetriskt när de är i den seende delen av synfältet. När barnet har svårigheter att rikta sin uppmärksamhet till den ena sylfältshalvan och sin egen kropp på samma sida, då kan det hända att barnet inte lägger märke till sin hand, även om den är i den seende synfältshalvan. Detta på grund av att den mindre uppmärksammade delen av kroppen knappast existerar i barnets medvetande.

Om man kan observera en asymmetri i barnets reaktioner för objekt som kommer bakifrån, borde orsakerna till barnets beteende undersökas grundligt. Barnets träning blir annorlunda beroende på om det gäller en perifer synbaneskada eller en kortikal attentionsskada. I det förra fallet kan barnet läras att regelbundet kolla av omgivningen på den blinda sidan med kvick ögonrörelse (=saccad) eller regelbunden huvudvridning och på det sättet öka det funktionella synfältet. Om det gäller attentionsskada försöker man göra barnet mera medvetet om sin hand, arm, fot och ben. Synfältsbortfallet försvinner inte men kan kompenseras, däremot kan attentionsbortfallet minska och senare helt och hållet försvinna om man tränar med barnet.

Synfältets struktur är avgörande för när man planlägger olika mätningar. I de fall synfältshalvorna är olika, bör man observera om den övre och den nedre delen av den fungerande synfältshalvan ger symmetriska reaktioner. Därefter kan man använda vertikal presentation av testmaterialet. Vertikal presentation är viktig också när barnet har horisontal nystagmus.

ÖGONMOTORISKA FUNKTIONER

Träning av ögonmotorik är en naturlig del av tidig fysioterapi, senare arbetsterapi och specialundervisning. Innan man kan börja träna, bör ögonmotoriken analyseras i detalj. Både följerörelser och saccader observeras på ett standardiserat sätt. Barnets ögonrörelser kan vara begränsade i en viss riktning. Antingen så att båda ögonens rörelser i denna riktning är begränsade eller så att bara ett ögas rörelser är avvikande. Analys av ögonmotoriska problem är ytterst svårt i många fall. Den kräver grundliga kunskaper i ortoptik och erfarenhet i undersökning av flerhandikappade barn. I en funktionell bedömning kan man bara observera i vilka riktningar ögonrörelserna är avvikande. Analysen sker sedan med barnets läkare.

När barnet kan titta på ett objekt, Heidi fixationsbilden eller på testarens ansikte, kan ögonrörelserna undersökas i följande ordning:

1. Följerörelser, version- och vergensrörelser.

• Från mittlinjen mot höger - vänster, upp - ner.
• Följerörelser över mittlinje utan stopp (observera noggrant när ögonen korsar mittlinjen).
• Följerörelser från mitten uppåt och nedåt och över mittlinjen.
• Diagonala följerörelser.
• Cirkulära följerörelser i båda riktningar.
• Reaktion till objekt som närmar sig (=konvergens) och som rör sig bortåt (divergens).

När barnet följer ett objekt med blicken kan man observera och anteckna om barnet följer med båda ögonen eller bara ett öga från mittlinje mot höger och vänster och sedan från vänster till höger utan stopp i mittlinje. Man ska observera ögonrörelserna spesifikt i det moment när ögonen rör sig över mittlinjen, för där kan det bli en extra rörelse eller att barnet kan till och med blunda. Ögonrörelsernas kvalitet, följerörelsens jämnhet eller hackighet beskrivs.

Efter att ha observerat de horisontala ögonrörelserna, testar man de vertikala och sedan de diagonala och till slut cirkulära ögonrörelserna. Konvergens, ögonens symmetriska rörelse innåt för att hålla fokuseringen då ett objekt närmar sig ansiktet och divergens, när objektet rör sig bortåt, observeras till sist. Man observerar också om ögonrörelserna är differentierade från huvudrörelserna.

Om barnet har en storgradig innåtskelning, esotropi, kan det hända att man inte ser några som helst följerörelser, utan barnet byter fixation från höger öga till vänster öga när objektet rör sig över mittlinjen från vänster till höger. Dessa barn kan också ha dålig funktion i ögonmusklerna, vilket undersöks monokulärt.

När man observerar följerörelser, kan man samtidigt lägga märke till barnets sätt att fixera. Barnet kan antingen:

• Fixera med fovea, central fixation, med båda eller med höger eller vänster öga,
• Verkar titta förbi objektet. I dessa fall observerar man i vilken riktning barnet verkar titta och hur regelbunden blickriktningen är.
• Om barnet har nystagmus, kan det vara rätt svårt att fatta beslut om fixationstypen.
• Om barnet har långsamma irrande ögonrörelser eller mycket dålig kontroll på ögonrörelserna, kan det vara omöjligt att få en uppfattning om följerörelsernas kvalitet.

2. Saccader, kvicka fixationsrörelser från ett objekt till ett annat:

• Från mittlinje mot höger och vänster, upp och ned.
• Över mittlinje från höger till vänster
• vänster till höger, uppifrån ner, nerifrån upp.

Saccader, de kvicka ögonrörelserna för att fixera ett nytt objekt i synfältet, börjar förekomma under de första veckorna och blir väl kontrollerade mellan tredje och sjätte månaden i den normala utvecklingen. Liksom följerörelserna så kan också saccaderna störas av flera ändringar i hjärnfunktionerna. För att få barnet att använda saccader ska man ha intressanta objekt i båda händerna och använda sitt eget ansikte som mittlinjestimulus. Först får man barnet att titta på testaren och när ögonen är i mittlinjen, rör man på ett av objekten på ena sidan av mittlinjen och observerar hur länge det varar innan barnet gör en saccad och hur exakt saccaden för ögonen till målet. Saccaderna undersöks från mittlinjen till båda sidorna, upp och ner och över mittlinjen. Om barnet har problem i mittlinjefunktionen, är videoinspelning till stor hjälp vid vidare analys.

3. Ackommodationen glöms ofta vid bedöming av motoriska funktioner. Ackommodationen kan bara delvis bedömas i en funktionell bedömning men man kan åtminstone bli medveten om svårigheterna i ackommodationen om barnet verkar titta igenom testaren och inte på denne, och speciellt om detta beteende försvinner och barnet fixerar normalt när man sätter rätt glasögonkorrektion framför ögonen ("läsglasögon" motsvarande kommunikationsavståndet). Om där inte finns någon förändring i pupillstorleken när små och intressanta objekt kommer närmare barnets ansikte, ska man vara mistänksam. Hos unga barn kan pupillerna dock vara så små att det är väldigt svårt att se en minskning i pupillstorleken.

HABITUERING

När man använder olika stimuli för att få reaktioner, är det viktigt att komma ihåg att spädbarn och yngre barn blir mycket lätt habituerade. De vänjer sig vid repetition av samma stimulus, vilket betyder att barnet har korttidsminne och kan igenkänna objektet. Då minskar barnets reaktion på objektet och till slut avklingar det helt. Om man ändrar stimulus lite grann, och barnet kan se ändringen, får man reaktionen igen. På det här sättet kan man experimentellt mäta förvånansvärt noggrant, vad som är de minsta skillnader som barnet kan upptäcka.

MÄTNINGAR SOM EN DEL AV TERAPI ELLER UNDERVISNING

När alla ovan beskrivna observationer är gjorda och diskuterade med barnets läkare, mäter man barnets reaktioner för lågkontrastfigurer (Hiding Heidi) och randmönstertest (Teller korten eller LEA-Gratings). Dessa test kan användas som en del av terapi och undervisning, för att finna ut hur mycket variation det finns i barnets synfunktion i olika situationer.

Båda testerna har detaljerade instruktioner om hur man använder testmaterialet, så det är onödigt att skriva om dem här. De vanliga förutsättningarna för synbedömningen tas om hand och observationerna repeteras i några typiska situationer. Under flera veckor görs detta för att se hur mycket variation det finns från dag till dag och i olika positioner.

Om barnet icke accepterar användningen av testmaterialet när terapeuter eller lärare använder detta, kan man försöka använda barnets mor eller någon annan närperson som assistent. Då måste man beskriva dem testsituationen noggrant i förväg. I dessa fall är videoinspelning speciellt värdefullt. Sannolikt kan inte ögonläkaren heller komma i bra kontakt med barnet, och därför kan han/hon inte undersöka barnets funktioner tillräckligt bra.

Under alla dessa observationer och tester är det viktigt att man lägger märke till och också antecknar hur väl föräldrar och andra närpersoner förstår sig på barnets synfunktioner. Föräldrarna har vanligen fått träning för att främja och träna motoriska funktioner. De behöver likadana instruktioner om synträning och synsfär för kommunikation för att kunna stöda barnets utveckling. Om det finns mistanke på specifika bortfall av funktioner i synbanorna mot den temporala loben (tinningsloben), kan man använda följande enkla testsituationer för att få mera information om visuell perception:

Koncepten större / mindre tränas först via haptisk och taktil information och sedan via syninformation. Om barnet utvecklar förståelse för olika storlekar baserade på haptisk och taktil information, men inte verkar förstå det via syninformationen, kan man testa vidare så här: LEA-rektanglar, eller liknande klossar, placeras på bordet och barnet ska visa vilken av dem är den längsta. Om barnet inte kan göra det, ber man honom/henne att plocka upp var och en av rektanglerna så att han/hon tar i dem i den längsta diametern. Om barnets grepp är rätt innan barnet rör sig vid rektangeln, så måste det ha funnits syninformation för att justera fingerpositionen (synfunktionen som är typisk för parietala synfunktioner). Även om barnet inte kan analysera den visuella formen rätt (en funktion typisk för tinninglobens synfunktioner) så finns det syn för planläggning av motoriska funktioner. Dessa barn representerar en typ av "seende-blinda".

En annan leksituation som passar bra för barn är följande: Använd LEA-postlåda. Visa den för barnet i olika riktningar och be barnet visa med sin hand, ett kort eller med en linjal i vilken riktning hålet är beläget. Om barnet inte klarar detta, be barnet att "posta brevet genom brevluckan". Ge barnet kortet och observera finger- och handledsrörelserna när brevet närmar sig brevluckan. Om barnet kan vända brevet i rätt riktning innan det rör luckan, finns det syninformation för att planlägga finger- och handledsrotation.

Man måste veta att barnet inte har andra motoriska svårigheter med handledfunktionerna för att använda dessa testsituationer rätt.

SUBKORTIKALA REFLEXER

Subkortikala reflexer har ofta varit en viktig del av den funktionella bedömningen av synen. Av de många reflexerna är bara blinkreflexen och pupillreflexen av något värde, i de fall där inga andra synsvar har funnits.

Vid undersökning av blinkreflexen ska man ha en klar plastskiva, bakom vilken man för sin hand kvickt mot barnets ansikte, när barnet tittar rakt fram. Den här reflexen kallas ofta skrämselreflexen för den ser skrämmande ut för en vuxen. Hos ett spädbarn är det bara en reflex utan samma emotionella värde som de vuxna har. Testaren måste vara mycket noggrann att han/hon inte synkroniserar sina egna rörelser med barnets spontana blinkning.

Pupillreaktioner observeras så att man för en liten ficklampa vid sidan av ögat och observerar om det blir: