Heikkonäköisen lapsen näön kehitys

0-3 kk:

Vaikea-asteinen heikkonäköisyys vaikuttaa aivojen kehittymiseen: jos näkö ei ole normaalisti käytössä, se ei saa normaalia edustusta aivokuoren toiminnoissa vaan taktiilinen ja kuuloinformaatio ottavat käyttöönsä soluryhmät, jotka normaalisti yhdistävät näkötietoa muiden aistinalueiden tuomiin tietoihin (yksityiskohtaisemmin deprivation-tutkimuksessa).

Heikkonäköisyyden vaikutus tulee usein esiin ensimmäiseksi silmien liikkeissä. Silmien liikkeet joko ovat harhailevia tai lapselle kehittyy silmävärve Toisinaan silmävärve johtuu periytyvästä silmien liikkeiden lievästä häiriöstä, jolloin keskeinen näkö saattaa olla lähes normaali.

Vaikeasti heikkonäköinen lapsi on usein inaktiivinen, koska heikko näkö ei välitä aktivoivia virikkeitä. Kun näkötieto virtaa aivoihin, se kuljettaa kuvatiedon, mutta samalla aktivoi nousevan retikulaariformaation, joka sitten aktivoi aivokuoren. Tämä ilmiö tunnetaan nimellä arousal.

Kun silmät avataan, virtaa näköinformaatio aivoihin ja aktivoi nousevan retikulaariformaation, joka puolestaan aktivoi aivokuoren, aiheuttaa aurousal- ilmiön.

Jos lapsi ei näe ympäristöään, näkötiedon puuttuminen alentaa valvetasoa ja vähentää lapsen liikkumista. Usein lapsen luullaan nukkuvan, kun silmät ovat melkein kiinni. Silmien avaaminen ei muuta lapsen näkötilannetta niin paljon, että lapsi olisi motivoitu katselemaan. Varhaisiin reflekseihin perustuva liikkuminen jää vähäiseksi stimulaation puuttuessa ja motorinen kehitys hidastuu.

Tämän lapsen sarveiskalvot olivat läpinäkymättömät ennen kuin sarveiskalvosiirron avulla saatiin näkö toiseen silmään, tosin vain muutamaksi viikoksi. Näiden viikkojen aikana vauva sai nopeasti kiinni motorisessa kehityksessä ollutta viivettä ja tutki kaikkea käden ulottuville tulevaa sekä näön että käsien avulla.

Jotkut vastasyntyneet heikkonäköiset lapset pitävät päätään kiertyneenä melkein olkapäälle saakka kunnes he tulevat tietoiseksi näöstään ja saavat kädet keskiviivaan. Tätä on joskus pidetty jopa torticolliksena. Pään kierteisyys häviää nopeammin, jos fysioterapeutti käyttää korkeakontrastisia esineitä vai valolaatikkoa saadakseen katseen kääntymään kohti keskiviivaa ja auttaa lapsen käsiä löytämään toisensa keskiviivassa.

Näkö ja motorinen kehitys ovat läheisesti kytköksissä toisiinsa. Kun normaalisti näkevä lapsi näkee kätensä ja vie sen suuhun, hän vastustaa varhaista asymmetristä niskarefleksiä. Kun heikkonäköinen lapsi ei näe kättään, hän ei tule vieneeksi sitä suuhunsa ja siten varhainen refleksi säilyy. Tästä syystä lapsen käsillä leikkiminen, niiden tuominen keskiviivaan ja suuhun on tärkeä osa varhaisterapioita.

Jos lapsen heikkonäköisyys johtuu verkkokalvon keskellä olevasta arvesta (tavallisesti toksoplasmoosin aiheuttamasta) tai näköratojen vaurioon liittyy näkökentän keskiosan toiminnan aleneminen, skotoma, lapsi käyttää keskeisen, huonosti toimivan alueen viereistä aluetta katseluun ja sen takia vaikuttaa katsovan ohi silloin, kun hän katsoo kohti. Aluksi se verkkokalvon kohta, jota käytetään tarkkaan katseluun (=PRL eli preferred retinal location) vaihtelee, mutta sitten lapsi oppii käyttämään joko yhtä verkkokalvon kohtaa tai paria kohtaa erilaisiin katselutehtäviin.

Koska me aikuiset koemme katsekontaktin niin tärkeänä, pienikin poikkeavuus siinä aiheuttaa mielipahaa ja epävarmuutta. Katsekontaktin poikkeavuus tulee selvittää paitsi vanhemmille, kaikille muillekin lapsen hoitoon osallistuville ja samalla selvittää, miten kommunikaatiota voidaan parantaa olemalla hyvin lähellä lasta, pienten käsien ulottuvilla, koska ne ovat lapsen 'toiset silmät'.

Jos imeväisikäinen heikkonäköinen lapsi on pitkään happikaapissa joko keskosuuden tai leikkausten jälkeisen hoidon takia, hänet pitäisi saada syliin niin pian kuin mahdollista ja niin usein kuin suinkin hoitojen ja lepohetkien välillä. Niin kauan kuin lapsi ei jaksa pitää silmiään auki, visuaalinen stimulaatio on turhaa. Kun sitten silmät pysyvät hetkittäin auki, stimulaatiossa voidaan käyttää yksinkertaisia muovisia kuvia, muovisia, koska ne on helppo pitää puhtaina. Aina kun tällainen korkeakontrastinen kuva laitetaan lapsen lähelle, lasta on tarkkailtava, jotta ei aiheuteta liian voimakasta stimulaatiota, pulssin- ja hengityksen kiihtymistä. Inhibitooriset mekanismit eivät ole hyvin kehittyneitä varhaisvaiheessa, joten stimulaatio on sovitettava lapsen tilanteeseen sopivaksi.

Yksinkertaiset geometriset kuviot kiinnostavat pieniä imeväisikäisiä. Jos kuvat tehdään muovista, ne on helppo pitää puhtaina. Koska lapset eivät tässä vaiheessa vielä koske kuviin, ne säilyvät lähes uuden veroisina vuodesta toiseen.

Tällä pienellä vauvalla oli sekä ROP, keskosten silmäsairaus että hydrokefalus. Leikkiterapian aikana vauva aktivoitui ja nautti selvästi mukavasta leikkituokiosta terapeutin sylissä kokeneen NDT-terapeutin ohjatessa tätä tuomaan lelut riittävän lähelle monivammaisen lapsen silmiä.

Videossa (CD:llä LH Materials 2001 Stimulation/Little Lightbox) näkyy, kuinka lapsen kädet tuodaan keskiviivaan. Käsien kohtaaminen keskiviivassa auttaa monia lapsia kääntämään katseensa keskiviivaan ja katsomaan edessään olevaa aikuista. Huomatkaa, että katseltavat korkeakontrastiset esineet tuodaan aivan vaikeasti heikkonäköisen lapsen kasvojen eteen. Lapsen vasteet visuaalisille stimuluksille olivat heikkoja, mutta lapsi viihtyi leikkitilanteessa ja vaikutti nauttivan siitä. Tavallisen kliinisen tutkimuksen aikana hän ei ollut reagoinut mihinkään diagnostiseen leluun.

Silmien liikkeet, nopeat sakkadit ja hitaat seuraamisliikkeet eivät kehity, jos lapsella ei ole mitään katseltavaa. Korkeakontrastiset esineet pitää ripustaa aivan lapsen yläpuolelle, jotta ne laukaisisivat visuaaliset hakuliikkeet (scanning)ja fiksaation. Usein huoneen yleisvalaistusta kannattaa laskea ja ohjata voimakas valokiila esineeseen tai käyttää sisältä valaistuja leluja (ks. Stimulation-osio).

Niin yksinkertainen leikkiväline kuin ilmapallo toimii hyvin varhaisstimulaatiossa. Jos pallon naru sidotaan lapsen ranteeseen tai nilkkaan, siitä tulee erinomainen opetusväline: kun lapsi liikauttaa kättään tai jalkaansa, pallokin liikahtaa, kun hän tekee sen uudelleen, pallokin toistaa liikkeen. Lapselle tämä on ensimmäinen oppitunti syyn ja seurauksen välinen suhteen oppimiseksi.

Suuri, värikäs metallipaperipallo on sidottu lapsen ranteeseen. Kun lapsi liikutaa kättään, pallokin liikkuu. Näin lapsi aktivoi itse itseään ja opiskelee syyn ja seuraamuksen suhteita jo varhain.

Kun lapsen silmien motoriikka on kehittynyt niin, että hän käyttää sakkadeja siirtääkseen katseen kohteesta toiseen, voidaan mitata juovastonäöntarkkuus joko Tellerin juovastokorteilla tai LEA GRATINGS -testillä ja kontrastiherkkyys Hiding-Heidi-testillä. Matalakontrastiset Heidi -kuvat demonstroivat sekä vanemmille että terapeuteille, minkä verran kontrastia tarvitaan, jotta lapsi reagoi näkemälleen ja kuinka lähellä katsottavan esineen täytyy olla. Näiden tosiseikkojen selvittäminen motivoi yleensä perheen ja terapeutit käyttämään enemmän värejä ja kontrastia myös kommunikaatiossa (myös miehet voivat käyttää ruskeaa korostuskynää).

Juovastonäöntarkkuus- ja kontrastiherkkyysmittaukset ovat hyödyllisiä näön kehityksen mittareita. Juovastonäöntarkkuus ilmoitetaan sykleinä näkökulman astetta kohti (sykli=yhden valkoisen ja yhden mustan juovan muodostama juovapari). Se on helpointa selvittää vanhemmille näyttämälle, mille juovastolle lapsi vielä reagoi ja kuinka kaukaa. Tulosta ei koskaan tule muuttaa kuvionäöntarkkuudeksi, koska se on kokonaan toinen näkötoiminta, joka vaurioituneessa näköjärjestelmässä voi olla paljon huonompi kuin juovastonäöntarkkuus. Ääritapauksessa juovastonäöntarkkuus voi olla 6cpd ja kontrastiherkkyys juovastokuvioilla mitattuna lähes normaali matalilla juovastotaajuuksilla mutta kuvionäöntarkkuutta ei lainkaan mitattavissa, kun näkövamman syynä on verenkiertohäiriön aiheuttama kummankin primaarisen näköaivokuoren tuhoutuminen. (Kun apinoilta poistetaan näköaivokuori, juovastonäöntarkkuus on 6cpd, joten voidaan olettaa, että ihmiselläkin vasteet tulevat nelikukkulan tasolta.)

Juovastonäöntarkkuusarvojen käyttäminen näkövammaisuuden arvioinnissa on virheellistä, koska tällä alueella ei ole tehty riittävästi tutkimustyötä. Joissain amerikkalaisissa keskuksissa vauvojen ei katsota olevan 'legally blind' eikä siten kuntoutuksen tarpeessa, jos juovastonäöntarkkuus on 3 cpd tai sitä parempi. Aikuisten rekisteröitävän heikkonäköisyyden ohjearvoilla ei ole mitään tekemistä pikkulasten vammaisuuden kanssa, heitä eivät koske työikäisten verovähennyksetkään.

Näkökenttää on ensimmäisten kuukausien aikana hyvin vaikea mitata, koska lapset keskittyvät katselemaan näkökentän keskellä olevia esineitä. Pieni valaistu esine, joka tuodaan hämärässä huoneessa lapsen takaa näkökenttään, saattaa laukaista vasteen paremmin kuin Sheridanin pallot.

Ks. video "Vision in Early Therapy" Cdllä "LH Materials 2001"

Tämän vauvan kehitys oli huomattavasti viivästynyt hydrokefaluksen ja hemiplegian takia. Hän oli havaitsi valaistun pallon vain näkökentän keskellä puolivuotiaana. Kuntoutuksen aikana näkötoiminnat kehittyivät odotettua paremmin ja nyt kouluiässä hän selviää näkövaikeuksistaan jo kohtalaisen hyvin.

Sheridanin pallot ovat edelleenkin käytössä näkökentän mittauksessa. Sen sijaan Sheridanin testiesineet, tuoli, auto ja lentokone eivät toimi samanlaisuuden mittaamisessa, koska värierot ovat suuret. Pohjoismaissa Muumipeikkonuket toimivat hyvin testiesineinä ja eri pohjoismaista kerätyistä makeisista saa hyvän kokoelman eri kokoisten esineiden havaitsemisen tutkimista varten. Kuva on vuodelta 1981 ja on ollut mm. kirjassa Hyvärinen L, Lindstedt E. Assessment of Vision in Children.

Jos ensimmäisten terapiakertojen aikana ei saada minkäänlaisia vasteita näköstimuluksille, pitää muistaa, että näön kehityksen alkaminen on saattanut viivästyä. Vauvaa ei pidä sanoa sokeaksi ensimmäisten 18 kuukauden aikana, sillä sokeudesta puhuminen vie motivaation näön stimuloimis- leikeistä ja siten haittaa varhaiskuntoutusta. Jos lapsi ei käytä näköään, kaikkia toimintoja opetetaan muiden aistintietojen avulla, mutta visuaalisia leikkejä jatketaan silti.